Association Européenne de Psychanalyse

Soteria, California (Loren Mosher)

Psychanalyse et psychothérapie: une identité forcée  (Antoine Fratini)

Toxicomanie e dynamique du héros (Antoine Fratini)

La nouvelle donne psychiatrique (Thomas Szasz)

Psychanalyse et psychothérapie (par le juriste Francesco Galgano)

Maladie mentale: le phlogyste de la psychiatrie (Thomas Szasz)

Voir aussi     

Soteria, California

I.) Introduction et arrière-plan 

Les projets originaux de Soteria et de ses successeurs étaient en rapport avec la gestalt familiale et correspondaient à des tentatives très personnelles. Ils ont reflété l'expérience de vie de leur auteur et sont aussi le résultat de plusieurs influences historiques et contemporaines en psychiatrie. Comme tout américain d’origine californienne, j’ai été habitué à me méfier de l’autoritarisme, à être prudent avec les institutions, à m’interroger sur comment l'argent peut être utilisé pour contrôler les «pauvres» et les garder à leur place dans la société. 

Même avant avoir commencé ma formation psychiatrique, je trouvais les auteurs phénomenologistes et existentiels (i.e. May, 1958; Allers, 1961; Boss, 1963; Hegel, 1967; Husserl, 1967; Sartre, 1956; Tillich, 1952; et autres) interessants par rapport à un champ dominé par les théories psychanalytiques (Mosher, 1999). Depuis, je me suis interessé à la signification de la folie, aux systèmes familiaux et à la conduction des recherches. Ma désagréable expérience institutionnelle psychiatrique (Goffman, 1961) m’a poussé à me demander “si les hôpitaux ne sont pas bons pour le comportement dérangé et dérangeant, quels genres d'environnements sociaux le sont?” En 1966-67 Laing et ses collègues à Kingsley Hall (Londres) ont expliqué ce qu’il fallait et ne fallait pas faire afin de trouver une alternative à l'hospitalisation psychiatrique. La déconstruction de la folie et de l’asile de fous qui a eu lieu a Kingsley Hall a été une cause fertile pour le développement de mes idées d’un environnent basé sur la communauté, le soutien, la protection pouvant faciliter la réinsertion de personnes psychologiquement désiquilibrées sans les interruptions institutionnelles artificielles du système. 

Cette expérience, combinée avec ma psychothérapie existentielle/phenomenologique-  interpersonnelle, ainsi que les données sur l’influence des molécules anti-neuroleptiques, ont mené à la réalisation du projet de recherche original nommé Soteria California Research Project. Mon attitude envers les anti-neuroleptiques a été forgée par mon insuccès avec les patients traités par cette voie, ainsi que par la constatation de la souffrance subie à la suite des traitements, surtout à longs termes. Outre l’intérêt personnel de l’auteur, les idées dans ce projet datent de la période du traitement moral dans la psychiatrie américaine (Bockhoven, 1963), Sullivan (1962): la théorie interpersonnelle et son milieu spécialement conçu pour les schizophrènes à l'Hôpital de Shepard Pratt en 1920, la théorie catégorique (Scheff, 1966), la thérapie individuelle intensive basée sur la théorie jungienne (Perry, 1974), la psychanalyse freudienne (Fromm Reichman, 1948; Searles, 1965), l’idée d’evolution des psychoses (Menninger, 1959, Laing, 1967) et les exemples de traitement communautaire comme celui de Fairweather Lodges (Fairweather et. al., 1969).

 La pratique de la phénoménologie interpersonnelle impliquée dans le développement et l’utilisation du projet Soteria est en fait une «non-théorie» très utile pour la compréhension d’un être nommé  “schizophrène ”. Une citation de l’analyste existentiel  suisse-allemand Medard Boss donne un arrière-plan de la schizophrénie: “(la schizophrénie) met en relief les limites de l’approche médicale scientifique. C’est pour cette raison que la valeur ou le manque de valeur d'une approche phénoménologique de la maladie humaine peut être mesuré par la schizophrénie ”. Il continue (déclaration faite en 1978 mais encore vraie aujourd'hui): “Ni une erreur innée spécifique du métabolisme, ni un genre spécifique de traumatisme émotif ou psychique, ni un dérangement de style parentale ne peut être pris sans équivoque comme cause de la schizophrénie» (Boss, 1978 p.1).

 Comme Henry Higgins a dit dans My Fair Lady, “il y a perplexité” ne veut pas dire que le problème qui est au centre de la psychiatrie – qui est pour Szasz (1976) son «symbole sacré”- reste une énigme. Malheureusement, certaines théories ne réussissent pas à emerger à cause des fanatiques et de leurs dogmes. Certaines théories ont engendré des forçages pénibles pour s’accorder avec la realité de l’individu et ont donné lieu à maintes interventions très nuisibles (la lobotomie, l'arsenic etc.). En partie à cause de ce contexte historique, Soteria Californie a adopté une position non théorique. On peut argumenter bien sûr que cette phénoménologie interpersonnelle est une théorie, mais pratiquée convenablement elle ne l’est pas. Il s’agit plutôt d’une attitude, une position, une méthode, une approche à un champ empirique formé par plusieurs personnes. Comment la caractérisons-nous? Quels sont ses attributs? 

Pour commencer, en traitant les personnes psychotiques quelques contraintes doivent être établies: il ne faut faire de mal a personne, il faut traiter tout le monde avec dignité et respect, calmer, assurer, soutenir, protéger, nourrir et abriter. Le plus important peut être est que l'atmosphère doit être imprégnée par la notion de rétablissement. Dans un tel environnement social la phénoménologie interpersonnelle peut être pratiquée. Le principe le plus fondamental est “d’être avec” – une façon attentive mais non intrusive et graduelle de comprendre l’état d’âme de l’autre pour pouvoir partager la signification de l’expérience psychotique. Ceci exige une acceptation absolue de l'expérience d’autrui comme valide et compréhensible dans le contexte historique de la vie de chaque personne - même quand elle n’est pas harmonieuse. L'approche de Soteria a inclus aussi l'attention affectueuse de la personne gardienne de la situation. Cette pratique est une nouveautée par rapport aux aspects interpersonnels connus de la phénoménologie. Alors qu'elle peut paraître un éloignement de la  tradition, cette pratique apporte une méthode plus proche des idées modernes dans ce domaine sans sacrifier les principes fondamentaux de la phénoménologie. C'est de cette manière que l’existentialité ou «le mode d’être» (dasein) du psychotique peut être focalisé. Il est imprudent d’exclure les ingrédients universels connus dans le domaine interpersonnel. La simple présence et la participation ont un effet sur les patients et sont déja des interactions. Cette application du principe de Heisenberg aux champs interpersonnels nous fournit de l'information supplémentaire tout en nous empêchant d’être de simples observateurs. Essentiellement, Soteria a mélangé le point de vue interpersonnel et la phénoménologie de Sullivan (1962) pour développer un environnement de traitement unique pour les personnes diagnostiquées “ schizophrènes”. 

La plupart des approches sur la schizophrénie échouent parce qu'elles ne s’adressent pas à la personne dans sa totalité - le cerveau au lieu de la personne entière. Seulement à partir du moment où nous nous adressons à l'Autre d’une façon plus prudente et attentive nous serons capable de comprendre l’état d’âme du psychotique. Un rapport basé sur un échange d’émotion important peut diminuer cet état tourmenté. Aucune théorie psychanalytique, cognitive, comportemental ou génétique, aucun recour à la neurologie ni aucune hypothèse de traumatisme n’aidera, d’après moi, à résoudre l'énigme de la schizophrénie. Pourquoi est-il si difficile de nous orienter vers une expérience subjective avec des personnes ayant de tels problèmes? Est-ce parceque nous sommes si effrayés de l’apparence démoniaque de la psychose? Ou est-ce que nous avons peur du manque d’explication? Allons-nous rejeter nos camarades parce qu'ils montrent des tendances  dérangées (ou affligées) qui sont hors de nos expériences ordinaires (limitées)? Malheureusement ceci est trop souvent le cas. Ce qu’il manque souvent c’est un espace et un temps - un contexte - où toutes les personnes peuvent se sentir en sécurité, soignées et acceptées pour ce qu'elles sont. Seulement à ce moment là la guérison est possible. La définition et la réplication conceptuelle de ce contexte guérissant sont la contribution de Soteria. Pouvons-nous survivre sans une théorie qui dirige nos interventions thérapeutiques? Les données empiriques de Californie Soteria indiqueraient que nous le pouvons. 

II. Soteria Californie 

A. La Recherche  

La conception initiale de ce projet fut  formulée comme un essai: une étude de follow up deux ans après compare la méthode de traitement Soteria avec les interventions normales dans les hôpitaux pour les personnes récemment diagnostiquées schizophrénes et ayant besoin de rester a l’hôpital (voir Mosher et al. 1978; Mosher et. al. 1995). En plus des 30 jours d’hospitalisation précédente, l'étude de Soteria a choisi des personnes célibataires entre 18-30 ans soumises aux critères du DSM-II et ayant manifestés entre quatre et sept des sept symptômes Bleuleriens (Tableau 1). Les critères initiaux ont été conçus pour identifier un sous -ensemble de personnes diagnostiquées schizophrénes qui avaient statistiquement un risque élevé de devenir des patients chroniques. Nous avons cru qu'un traitement expérimental devrait être fourni aux individus nécessitant de traitements a long terme. Tous les sujets étaient des clients du secteur public (assurés et non assurés par l’état) triés dans les services psychiatriques de deux hôpitaux publiques de la banlieue de San Francisco. 

TABLEAU 1 

PROJET SOTERIA 

CRITERES DE SELECTION DE RECHERCHE 

1. Le diagnostique: DSM II Schizophrénie (3 praticiens indépendants)

2. Ayant besoin d'hospitalisation

3. Quatre des sept symptômes Bleuleriens diagnostiqués (2 praticiens indépendants)

4. Pas plus d’une hospitalisation précédente de moins de 30 jours (éviter le rôle du patient appris)

5. L'âge: entre 18-30 ans

6. Statut de mariage: célibataire, divorcé ou veuf 

La Maison Soteria a été ouverte en 1971. Une autre l’a été en 1974 dans une banlieue de San Francisco, Bay Area City, parce que du point du vue clinique nous avons constaté que la méthode Soteria fonctionnait. La réplication immédiate pourrait suggerer que nos résultats furent le produit d’un groupe de personnes charismatiques mues par l’espoir. Il y avait en fait deux structures de type Soteria géographiquement séparées en Californie, la seconde s’appelait “Emanon”. Le projet a publié pour la première fois les résultats systématiques en 1974 et 1975 (Mosher & Menn, 1974; Mosher et. al., 1975). En dépit des résultats régulièrement positifs (Mosher & Menn, 1978; Matthews et. al., 1979) pour ce sous-groupe de psychotiques de diagnostiques récents (1971 - 1976) le projet Soteria a été terminé en 1983. A’ cause de problèmes administratifs et à un manque de subvention, les données de 1976 à 1983 n'ont pas été analysées avant 1992. Etant donné nos critères de sélection et l'emplacement des structures en banlieue, les sujets Soteria ayant été traités et contrôlés étaient jeunes (21 ans), blancs en majeurité, relativement bien instruits (BAC), de classe sociale moyenne typique et venant des familles ouvrières.

2. Les Résultats:

A. Groupe I (1971 - 1976)

1.) Caractéristiques de l’admission - les sujets expérimentaux et contrôlés étaient remarquablement similaires sur certaines variables indépendantes donc 10 démographiques, 5 psychopathiques, 7 prognostiques et 7 psychosociales.

2.) Résultats en six semaines - Sur le plan psychopathologique les sujets dans les deux groupes ont eu des améliorations significatives et comparables, en dépit des 9% seulement de sujets ayant reçu des traitements par neuroleptiques en cette période d'évaluation initiale. Tous les patients contrôlés ont reçu suffisamment de médicaments anti- psychotiques pendant leur séjour à l’hôpital et en dosages corrects. Plus de la moitié des patients ont arrêté les medicaments pendant une période de suivit de deux ans. 4% des sujets ont commencé a prendre des neuroleptiques immédiatement et ont continué pendant deux ans.

3.) Evaluation du milieu - Parce que nous avons conçu le programme Soteria comme un environnement de rétablissement social, une étude et une comparaison systématique avec les sections psychiatriques de l'hôpital générale étaient particulièrement importantes. Nous avons donc utilisé le Moos Ward Atmosphere (WAS) et le Community Oriented Program Environment Scales (COPES) (Moos 1974, 1975). Les différences entre les programmes étaient remarquables dans leurs ampleurs et leurs stabilités pendant 10 ans. Les plus grandes différences enregistrées ont concerné les variables psychothérapeutiques: l'engagement, le soutien et la spontanéité (Wendt et.al.1983).

4.) Règlement communautaire - Deux psychopathologies, trois traitements, et sept variables psychosociales ont été analysées. Deux ans après l’inscription, les sujets Soteria traités du groupe de 1971-1976 exerçaient des métiers socialement plus élevés, habitaient plus souvent indépendamment ou avec des camarades et avaient moins de réadmissions. 57% d’entre eux n'avaient jamais reçu une seule dose de neuroleptique pendant l’étude de deux ans.

5.) Coût - dans le premier groupe, en dépit des grandes différences entre les durées de séjours pendant les inscriptions initiales, le coût des six premiers mois de soin pour les deux groupes était approximativement de 4,000 $. Les coûts de cinq mois a Soteria et d’un mois a l’hôpital étaient similaires en dépit des soins journaliers individuels et en groupe, et des médicament pour les patients contrôlés et démis par l’hôpital. (Matthews et. al., 1979; Mosher et. al., 1978).  

B. Groupe 2 (1976-1982) (sujets traités à Emanon inclus)

1.) Caractéristiques de l’admission - 6 semaines d’évaluation du milieu. Conclusion plus ou moins identique au premier groupe.

Les données COPES d’Emanon étaient très similaires à ceux de Soteria. Nous avons conclu que les environnements hospitaliers étaient en fait très différents de Soteria et Emanon, lesquels se sont révélés assez conformes à nos prédictions (Mosher et al. 1995, Wendt et. al., 1983).

Par contre, en contraste avec 9% du groupe I, presque 25% des clients expérimentaux de ce groupe ont reçu un traitement par neuroleptiques pendant leur six premières semaines de soin. Encore une fois, tous les sujets traités à l’hôpital ont reçu des médicaments anti-psychotiques pendant leur période d’admission. Dans ce groupe, la moitié des expérimentaux et 70% des sujets contrôlés ont reçu des médicaments après leur démission. Cependant, par rapport au groupe I, après deux années aucunes différences significatives n’a été enregistrée entre le groupe expérimental et le groupe de contrôle au niveau du traitement et des symptômes. Conformément aux résultats psychosociaux du Groupe I, les sujets expérimentaux du Groupe 2 par rapport aux sujets contrôlés ont été plus indépendants dans leur vie après deux ans.  

C. Analyse des deux groupes ensemble

 Les résultats présentés ici diffèrent des précédents pour trois raisons majeures: 1. Le plus grand échantillon (expérimental =76, contrôle = 97) 2. Tous les sujets ont été diagnostiqués au début en utilisant les critères du DSM II. Ceux-ci ont été convertis aux maladies schizophreniformes (DSM IV; APA, 1994) et 3. Les statistiques correspondantes ont été utilisées pour gérer les différences importantes entre les échantillons - le groupe expérimental avait une proportion plus haute de schizophrénie, un traitement initial plus long et une mineur réduction des symptomes à deux ans. 43% des sujets expérimentaux n'ont pas reçu d’anti-psychotiques pendant deux ans. La qualité de ce sous-groupe s’est beaucoup améliorée par rapport aux sujets traités avec les médicaments (expérimentals et contrôlés) sur 5 variables: ré-hospitalisation, psychopathologie, vie quotidienne indépendante, adaptation sociale, travail. Trois variables de base ont caractérisé la totalité des membres de ce groupe: les niveaux supérieurs de compétence sociale, le bas taux de paranoïa et le l’âge. 

En général les sujets expérimentaux traités ont aussi obtenu de meilleurs résultats sur une échelle composite (+0.54 d'une déviation standard, p = 0.24). Quand les individus souffrant de schizophrénie ont été séparément analysés, le traitement expérimental était encore plus efficace (+0.97 d'une déviation standard sur l’échelle composite, p = 0.03) (Bola et Mosher, 1999, 2000). Les rapports précédents semblaient avoir sous-estimé l'effet du traitement Soteria surtout pour les sujets qui ont eu statistiquement de plus hauts risques d’handicap a long terme. Ces résultats continuent à défier la pratique actuellement "normale" du traitement par anti-psychotiques des schizophrènes de récents diagnostiques. 

B. SOTERIA CALIFORNIA - EXPLICATIONS SUR SON FONCTIONNEMENT

L’opération a fonctionné grâce a une combinaison de facteurs: les caractéristiques du milieu, les rapports qui se sont formés, les qualités et les attitudes subjectives du personnel et les procédés sociaux qui ont continué dans les établissements. Probablement, le facteur plus important dans le fonctionnement était les genres de rapports établis entre le personnel, les clients, les volontaires, les étudiants et toute autre personne ayant passé un certain temps dans l’établissement. Il est certainement utile de se demander “comment peut-on établir un rapport confiant avec une personne psychotique désorganisée?” C'est dans ce domaine que “les contraintes contextuelles” ou “les caractéristiques du milieu”, mentionnées plus haut, sont si importantes. Un environnement social calme, sûr, qui soutient et protège est exigé. Des tels environnements peuvent être établis dans plusieurs endroits: un établissement petit et intime qui ressemble à une maison n’accueillant pas plus de 10 personnes, y compris le personnel, comme Soteria Californie et Soteria Bern. De tels environnements ne peuvent être établis dans les hôpitaux psychiatriques où, pour des raison de “chronicité”, la philosophie biomédicale finit par avoir le dessus. 

Une raison importante pour laquelle le projet a marché dépend des caractéristiques du personnel. Le personnel de Soteria a été caractérisé comme psychologiquement fort, indépendant, mûr, chaleureux et empathique. Il a partagé ces traits avec le personnel des établissements de contrôle. Cependant, le personnel de Soteria était significativement plus intuitif, introverti, flexible et tolérant vis à vis des états altérés de conscience que le personnel de l’hopital psychiatrique (Mosher et al., 1973, Hirschfeld et.al.,1977). Ce sont ces variables cognitives qui semble être particulierement importantes pour le personnel de Soteria.  Malheureusement, nos données ne nous permettent pas de dire si ces différences dérivaient du fonctionnement de Soteria ou relevaient des caractéristiques innées du personnel. On peut penser cependant que la capacité du personnel de créer un rapport avec les clients et entre eux fut la clef du succès. A’ cause du fait de leurs horaires de  travaillé de 24 ou 48 heures, ils ont eu l'occasion «d’être avec» les habitants pour des périodes de temps assez exceptionnelles comparées aux établissements  psychiatriques ordinaires. Ainsi, ils ont témoigné des cycles biologiques «désordonnés» de leurs patients. En général, c’est seulement les membres de la famille ou les proches qui ont de telles expériences. Même si le personnel officiel était au nombre de 2 pour 6 clients, avec le temps il est devenu clair que le pourcentage optimal était 50% pour les personnes dérangées et 50%  pour les personnes moins dérangées. Cette  proportion (de 1 à 1) a été rendu possible par l'usage de volontaires et de clients qui étaient en rétablissement et qui ont développé des rapports avec les autres habitants. Dans ce contexte il faut se souvenir que la durée moyenne de séjour était à peu près 4 mois. Pour la plupart, le rétablissement partiel a pris entre 6 à 8 semaines. Par conséquent, beaucoup de clients pouvaient en “aider” d’autres pendant la dernière partie de leurs séjours. 

Vue d'une perspective ethnographique et anthropologique, les procédés sociaux fondamentaux ont beaucoup différé entre les maisons et l'hôpital psychiatrique. Cinq catégories ont été identifiées dans les deux lieux expérimentaux qui les ont séparé des hôpitaux: 1.) Les approches au contrôle social qui ont évité les règles codifiées, les règlements et la politique. 2.) la diminution du temps administratif à un minimum pour permettre d’avoir beaucoup de temps libre 3.) Limiter l'intrusion d’étrangers dans les lieux. 4.) Ordonner le fonctionnement social par des rapports en face à face. 5.) Se confier à un modèle non médical qui n'a pas exigé la suppression de symptômes. Par contre, les sections de contrôle ont été caractérisées par l’utilisation d’un  procédé ayant impliqué un triage médicale, un rassemblement des histoires et une distribution des malades dans les diverss établissements (Wilson 1978,1983).  

Avec le recul il devient possible de mieu comprendre pourquoi le projet Soteria s’est révélé fonctionnel. Douze caractéristiques essentielles ont été définies (Mosher et Burti,1994) : 

TABLEAU 2 

LES CARACTERISTIQUES ESSENTIELLES 

1. Un lieu contenu et intime, pas plus de 10 habitants équipe comprise.

2. Deux personnes de service, un homme et une femme, des changements tout les 24 ou 48 heures.

3. Le personnel et le directeur de programme idéologiquement non engagés

4. Une attitude fraternelle pour relativiser l'autorité

5. La préservation du pouvoir personnel et la sauvegarde de l’autonomie

6. Un système social ouvert pour permettre l'accès facile, avec des départs et des retours au besoin.

7. Tout le monde partage les taches quotidiennes de la maison autant que possible.

8. Differencier le plus possible les rôles pour encourager la souplesse.

9. Minimiser la hiérarchie afin de permettre un fonctionnement relativement peu structuré.

10. Intégration dans la communauté locale.

11. Encourager la continuation des relations après le démission.

12. Utilisation d’une thérapie domiciliaire non traditionnelle.   

Une série d'interventions (rappelons que l’on a renonçé au mot “ thérapie” à Soteria) a aussi été décrit:  

TABLEAU 3 

INTERVENTIONS  

1. Une position phénoménologiquement interpersonnelle. 

2. Un “Être avec” et “faire avec” non intrusif.

3. Beaucoup de contacts face a face.

4. Habiter temporairement comme dans une famille.

5. Yoga, massage, art, musique, danse, sports, sorties, jardinage, shopping, cuisine etc.

6. Des réunions planifiées pour traiter les problèmes interpersonnels quand ils émergent.

7. La médiation en famille si nécessaire. 

Il est probable que les quatre règles explicites de Soteria aient aussi contribué à son succès: 1. Aucune violence à soi ou aux autres 2. Aucun visiteurs inconnus ou non annoncés (la famille et les amis avaient un accès facile, mais en tant que domicile il devait y avoir des limites à la présence d’étrangers)  3. Aucun médicament illégal 4. Aucune  relation sexuelle entre personnel et clients. Note: cette règle a été adoptée par le personnel et les clients pendant une rencontre après le deuxième mois. 

Il me semble important de revenir aussi sur les caractéristiques et le fonctionnement du milieu a Soteria. 1. Milieu calme, stable, prévisible, cohérent, ensoleillé et acceuillant. 2. Fonctionnement du premier milieu: relation de soutien, contrôle de la stimulation, veiller au repos de la maison, validation du personnel. 3. Les fonctions plus tard: structure, engagement, socialisation, collaboration, négociation et planification (Mosher, 1992). Les premières et les secondes fonctions se recouvrent. 

En dépit de l'abondance des résultats, il est difficile de comprendre quelles procédures ont été les plus importantes. Celles-ci ne peuvent pas représenter la dynamique continuelle ou la gestalt des lieux d’une façon optimale. Jusqu'à un certain point, le Guide de Soteria publié en allemand sous le nom “Dabeisein” (Mosher et. al., 1994) donne un bon aperçu des habitants de Soteria. En voici une synthèse approximative. Je fournirai un résumé de ce que je crois être les 9 ingrédients thérapeutiques de l'environnement à Soteria: 1. L’espoir positif de rétablissement et peut-être l'apprentissage et l’evolution loin de la psychose. 2. La souplesse des rôles, des rapports et des réponses de la part du personnel. 3. L'acceptation de l'expérience de la personne psychotique en tant que véritable - même sans pouvoir la valider.  4. Le devoir primaire du personnel “d’être avec” le client dérangé; il doit être reconnu en particulier qu'il n’est pas nécéssaire de faire quoi que ce soit. Les clients effrayés ou en crise doivent demander de l’aide. 5. L'expérience de la psychose devrait être normalisée en la contextualisant ; il faut l’encadrer dans des termes positifs en utilisant le langage de tous les jours.  6. Les extrêmes du comportement humain doivent être tolérés, mais seulement s’ils ne font pas de mal aux autres. 7. Suffisament de temps doit être accordé au programme pour pouvoir tenir compte des rapports et pour en développer les effets en termes d’imitation et d’identification.  8. Ces rapports doivent permettre aux événements d’être reconnus, aux émotions pénibles d’être discutées jusqu'à ce qu'elles soient tolérées et ensuite misent en perspective dans la vie personnelle et social de la personne. 9. Un réseau social doit être institué après la démission afin de créer un sens de communauté et de soutien (de l’aide a trouver un logement, une instruction, un travail et une vie sociale).

 C. Avenir de Soteria Californie

Le programme clinique de la Maison de Soteria originale s’est conclu en 1983. L’établissement d’Emanon l’a été en 1980. En dépit du nombre de publications (39 en tout), sans un établissement de traitement actif Soteria a disparu du champ de la psychiatrie américaine. Son message était difficile à reconnaître, à assimiler et à appliquer. Il n'y avait pas de place pour un tel traitement dans la nouvelle psychiatrie américaine, qu’elle soit scientifique, descriptive ou biomédicale. En fait, l’expérience de Soteria a mis en question tous les principes: elle a dé-médicalisé, dé-hospitalisé, dé-professionnalisé et dé-neuroleptisé la schizophrénie. Du point de vue de la psychiatrie américaine, aujourd'hui encore, cette forme de traitement n’a jamais eu lieu ou à été négligée. Ceci est prouvé avec évidence par le fait qu’aucune des deux revues sur le traitement de la schizophrénie ne la cite en référence (Frances et. al., 1996; Lehman & Steinwachs, 1998).

Il n’y a pas de nouvelles réplications de Soteria aux Etats-Unis. Il est probable que si une réplication était proposée, elle ne pourrait pas être reçue par le Conseil Institutionnelle  (I.R.B.) car elle impliquerait l’arrêt du traitement efficace (par neuroleptiques) pendant au moins deux semaines.

 III. Autres programmes de type Soteria 

A.      Crossing Place 

En 1977, un établissement de type Soteria (appelé Crossing Place) était ouvert à Washington et différait de son parent conceptuel par le fait qu’il:

·          admettait tout patient psychiatrique inépendament du diagnostique, de la durée de la maladie, du degré de patologie et des troubles fonctionnels

·          était une partie intégrale du système local publique de santé mental, ce qui signifie que la plupart des patients venant au Crossing Place recevait des médicaments psychotropes

·          avait une obligation informelle de séjour d’environ 30 jours pour assurer un intérêt économique

À partir de 1977 une méthode Soteria modifiée fut appliquée à une base beaucoup plus étendue de patients appelés «malades mentaux». Malgré le fait qu’une étude du modèle de Crossing Place n’ait été publié que récemment, il a été clair dès le départ que la méthode Soteria «marchait» même avec ce groupe de clients hétérogènes. Grâce à sa localisation et à ses admissions ouvertes, les clients de Crossing Place, comparés à ceux de Soteria, étaient plus agés (37), contenaient plus de blancs (70%), étaient utilisateurs à long terme (14 ans en moyenne) élevés dans des familles pauvres des ghettos urbains. Depuis le début, Crossing Place fut capable de renvoyer 90% ou plus de ses plus de 2000 (en 1997) admissions directement à la communauté – évitant complètement l’hospitalisation (Kreky-Wolff, 1984 ; Warner, 1995). En plus de 20 ans d’opérations, il n’y a pas eu de suicides parmi les résidents et aucune blessure sérieuse n’a été reportée par le personnel. Bien que la clientèle était différente, les deux cadres (Soteria et Crossing Place) partageaient les méthodes de sélection du personnel (Hirshfeld, 1977; Mosher 1973), une philosophie, des caractéristiques sociales, une culture positive et les objectifs. En 1986, les environnement sociaux de Soteria et Crossing Place furent ainsi comparés:

·          Dans leur présentation au monde, Crossing Place est conventionnel et Soteria ne l’est pas. Malgré cette différence majeure, les interactions internes entre le personnel sont similaires par leur aspect informel, l’honnêteté et l’absence de jargon professionnel. Crossing Place admet des patients chroniques et son financement public contient de larges standards de durée de séjour (un à deux mois). Les recherches Soteria donnent à la durée du séjour une variable dépendante, permettant de varier selon les besoins cliniques du patient récemment diagnostiqué. Ainsi, le point de départ de l’équipe de Crossing Place est : Quel sont les besoins à accomplir du client pour qu’il puisse retourner rapidement à vivre dans la communauté?

Cette technique de laissé la responsabilité au client d’accomplir un objectif a été utilisée avec succès depuis de nombreuses années dans des programmes résidentiels plus structurés. A Soteria, de telles questions n’étaient pas ordinairement soulevées tant que l’état psychotique n’avait pas diminué (habituellement 4 à 6 semaines après l’admission). Cette durée excède la durée moyenne de séjour à Crossing Place. La moyenne plus faible de séjour à Crossing Place est rendue possible en partie grâce à l’usage presque régulier de neuroleptiques afin de contrôler les symptômes les plus importants. A’ Soteria, l’usage de neuroleptiques était pratiquement absent des 6 premières semaines de séjour du patient. Les contraintes de temps imposent également à Crossing Place une structure sociale formalisée plus importante qu’à Soteria. Chaque jour a lieu une réunion matinale pour définir ce que vous faites pour améliorer votre vie ; il y a aussi une ou deux réunions communautaires le soir. Les deux consultants psychiatriques de Crossing Place passent chacun une heure par semaine avec les membres de l’équipe pour examiner les progrès de chaque client, s’occupent des problèmes particulièrement graves et aident à développer un consensus sur les traitements initiaux. Soteria avait une variété de réunions improvisées, mais une seule réunion organisée par semaine. Le rôle du consultant psychiatrique était d’avantage périphérique à Soteria qu’à Crossing Place. Celui-ci n’était ordinairement pas impliqué dans la planification du traitement et aucune réunion régulière de traitement n’avait lieu.

·          Pour résumer, en comparaison avec Soteria Crossing Place est plus organisé, a une structure plus étroite et est tourné d’avantage vers les objectifs pratiques. Les attentes des membres du personnel de Crossing Place sont positives, mais plus limitée que celles du personnel de Soteria. A Crossing Place, la psychose n’est pas fréquemment abordée par les membres du personnel, alors qu’à Soteria les crises psychotiques aigues des clients sont souvent le sujet central des communications personnelles. A Crossing Place, l’usage de neuroleptiques restreint les épisodes de psychose. Les problèmes sociaux immédiaux des clients de Crossing Place (concernant l’âge et le milieu familial et urbain défavorisé) doivent être affrontés rapidement : pas d’argent, pas d’endroit ou vivre, personne avec qui parler. Dans de telles conditions, la survie est souvent le problème. Parmis les clients principalement jeunes de Soteria, ces problèmes étaient présent à un niveau bien moindre puisque la survie simple n’était généralement pas encore en cause.

·          Le personnel de Crossing Place passe beaucoup de temps à garder d’autres parties de la communauté impliquées dans le processus de gestion des besoins des clients. Beaucoup d’autres intervenants connaissent les clients et font donc partie du système. Le simple fait de contacter tous ceux qui ont un rôle dans la vie d’un client donné peut être un processus à plein temps pour les membres du personnel. A’ l’inverse, les clients de Soteria étaient nouveaux pour le système et n’avaient pas d’encadrement. Alors qu’ils résident à domicile, les clients de Crossing Place continuent à être impliqués dans d’autres programmes si cela est cliniquement possible. A’ Soteria, seul le directeur du projet et le directeur d’établissement travaillaient à la fois avec l’établissement et avec la communauté du système médical. A’ Crossing Place, tous les membres du personnel négocient avec le système. Du fait de la plus courte durée de séjour, de la concentration sur une réponse immédiate aux problèmes et de l’absence de clients pendant la journée, Crossing Place a tendance à paraître moins intime que Soteria. Bien que les relations entre personnel et clients peuvent être très intimes à Crossing Place, en particulier avec ceux qui reviennent, il est plus facile de rentrer et de sortir de Crossing Place sans avoir réellement eu de rapport intime (Mosher, 1986, pp. 262-264).

B.       McAuliffe House 

En 1990, McAuliffe House, une réplique de  Crossing Place, a été établie dans la contrée de Montgomery, dans le Maryland. Cette contrée rejoint Washington par sa limite sud. Crossing Place a aidé à former son personnel; les instructions didactiques étaient assurées par de nombreux articles décrivant la philosophie, les caractéristiques institutionnelles, la structure sociale et le comportement du personnel de Crossing Place et de Soteria, ainsi que d’un manuel de traitement concernant Soteria (Mosher, 1994). Ma propre influence en tant que philosophe/clinicien/parrain/superviseur a sans doute facilité la réplication des ces environnements sociaux particuliers. 

Dans la contrée de Montgomery il fut possible d’élargir la première étude d’une alternative résidentielle à l’hospitalisation en prenant des «habitués» gravement malades mentalement appartenant au système de soin public. Grâce à cette concentration sur les interventions rapides de crise, ce système n’hospitalisait qu’environ 10% de ses plus de 1500 clients à long terme chaque année. Encore, grâce à un système d’affrontement des crises bien établi, moins de 10% de ces hospitalisations étaient involontaires, ce qui implique que notre échantillon volontaire de recherche était représentatif d’une grande complexité de problèmes. L’étude n’a exclu aucune personne nécéssitant d’hospitalisation, excepté celles ayant des conditions médicales graves ou des intoxications aigües. Les sujets étaient représentatifs des clients publiques des banlieues de Montgomery comme celles de Crossing Place l’étaient de Washington: vers le milieu de la trentaine, pauvres, 25% de mineurs, maladies de longue durée, ayant subi diverses hospitalisations. Cependant, de nombreux clients de la contrée de Montgomery venaient de familles aisées et instruites. L’alternative et l’hospitalisation en section psychiatrique étaient cliniquement équivalentes du point de vue de l’efficacité, mais la méthode alternative coûtait 40% de moins. Pour un système, cela signifie des économies d’environ 19.000$ par an et par personne pour les malades mentaux les plus graves utilisant exclusivement des soins alternatifs. 

IV. Caractéristiques des environnements sociaux thérapeutiques 

Les données du personnel et les données sur la perception des clients (de Moos, 1974 et 1975) sont maintenant disponibles pour comparer Soteria, Crossing Place et McAuliffe House avec leurs sections d'hôpital respectives (Wendt et. al., 1983; Mosher et al. 1986; le Kresky Wolff et. al., 1983; Mosher, 1992; Mosher et. al., 1995; Warner, 1995).  

A.      Les caractéristiques cliniques comparables inclues dans l'étude de Soteria ont été précédemment décrites (voir Wendt et. al., 1983; Wilson, 1983) et s’appliquent au secteur psychiatrique de l’hôpital étudié dans la recherche de Montgomery County.  La comparaison clinique des lieux Soteria - Crossing décrite ci-dessus s'applique à McAuliffe House aussi. Les caractéristiques essentielles de Soteria, les interventions, les “procédés sociaux et les ingrédients thérapeutiques critiques décrits ci-dessus s'appliquent aux trois endroits. 

B.       L'instrument de Moos, un programme communautaire orienté vers l’échelle environnementalle (“COPES”), est fait de 100 mesures (vrai ou faux)  qui produisent 10 variables psychométriques pouvant être groupées en trois sous-catégories: Rapport /Psychothérapie, Traitement et Administration. Les similarités et les différences entre les deux types d'alternatives (Soteria vs. Crossing Place et McAuliffe House) sont constants après plusieurs essais et identiques aux différences et aux similarités existentes dans les hôpitaux. Les programmes alternatifs partagent beaucoup de points concernant les trois variables (l'engagement, la spontanéité et le soutien) et deux des quatre variables de traitement - problèmes personnels d’orientation et tolérance du personnel à la colère. Crossing Place et McAuliffe House différent cependant de Soteria dans deux des trois variables administratives. Les deuxièmes générations sont perçues comme plus contrôlées et plus organisées au niveau du personnel que Soteria. Les différences étaient attendues dans les résultats de Soteria, vue la nature différente de la clientèle et le séjour beaucoup plus court (< 30 jours).

 V. Les autres alternatives à l’hospitalisation 

Depuis 25 ans beaucoup d’alternatives a l’hospitalisation psychiatrique se sont installées et développées aux Etats-Unis. Leurs résultats (y compris ceux  du Projet Soteria) ont été considérablement réexaminés (Braun et al. 1981; Kiesler et al. 1982 a., le b.; la Paille 1982 et Stroul 1987). Chacune de ces revues a trouvé plus de résultats positifs grâce aux données de recherche descriptives venant de plusieurs interventions alternatives comparables aux traitements des groupes contrôlés de l’hôpital.  Par exemple, Straw a trouvé que dans 19 des 20 études qu’il a réexaminé, les traitements alternatifs étaient aussi ou plus efficace que ceux de l’hôpital et en moyenne 43% moins chers. L'étude de Soteria a été notée comme la plus rigoureuse disponible dans la description de son approche. De façon intéressante, presque toutes les alternatives résidentielles à l'hospitalisation ont eu des taux d'échec similaires - i.e. l’hospitalisation du client directement hors du programme - 10%.  

Peu de vraies alternatives résidentielles à l'hospitalisation aiguë ont été développées, sauf en Californie où il y en a une douzaine et celui à Boulder, Colorado (Warner 1995).  Les maisons en Californie sont le résultat des subventions pour les traitements résidentiels qui ont commencé en 1978. Les maisons en Californie et dans le Colorado (Cedar House) sont plus grandes (11-15 lits) et plus médicales (il y a du personnel toute la journée, 24 heures sur 24) que la maison de Soteria ou des ses successeurs. En contraste avec Soteria et ses successeurs, elles utilisent que les professionnels spécialisés en maladies mentales. Cependant, comme à Crossing Place et à McAuliffe House, elles acceptent tous les patients non - sélectionnés, prenant des médicaments, avec une mauvaise santé mentale à long terme. Un récente étude de contrôle a comparé cinq établissements résidentiels alternatifs à San Diego avec deux secteurs psychiatriques. Le soin alternatif était efficace et moins coûteu que le traitement a l'hôpital (Hawthorne et al. 1999). Dans le secteur public américain (c'est-à-dire le système qui soigne les non assurés ou les utilisateurs de l’assurance gouvernementale), à cause des préocupations viv à vis du coût, il existe maintenant un mouvement pour développer “les maisons de crise ”. Leur succès jusqu'à présent n'a pas été bien décrit, mais ces maisons ne sont pas utilisées comme alternatives à l'hospitalisation psychiatrique grave. 

Trois programmes ont été établis aux Etats-unis qui ont partagé l'approche non médicale du projet Soteria: 1. Diabasis, un établissement basé sur l’approche jungienne et fondé par John Weir Perry M.D., qui a ouvert en deux périodes chacune de deux ans a San Fransisco dans les années ‘70.  Cet établissement a fermé chaque fois à cause d’un manque de subvention. 2. Burch House (voir Warner 1995), une maison faite pour huit personnes dans le New Hampshire basée sur les principes phénoménologiques de Laing, fondé par David Goldblatt M.A. et toujours opérationnelle. 3. Windhorse, un programme éclectique psychanalytique commencé à Boulder dans le Colorado par Edward Podvoll (voir Podvoll 1990; Warner 1995) et se situant maintenant a Northhampton dans le Massachusetts sous la direction de Jeffery Fortuna M.A. Au lieu d’avoir un établissement fixe, le programme de Windhorse utilisait des équipes de thérapeutes qui allaient dans un domicile temporaire loué pour le patient en détresse. Malheureusement, même avec la description des approches thérapeutiques de Burch House et du programme de Windhorse, il n'y a pas de données disponibles concernant les résultats de ces trois programmes. 

VI. LES NON-FACTEURS SPECIFIQUES DE FRANCK 

Je crois qu’il est utile de considérer si l'impact thérapeutique de Soteria et des autres alternatives similaires a été basé sur l’optimisation des cinq facteurs a-spécifiques communs à toute psychothérapie effective décrits par Jerome Franck en 1972. Dans ces importantes études, il ressort que les variables ordinaires comme la durée du traitement, le type de problème, les caractéristiques des patients, la théorie de l'intervention etc., n’ont aucun rapport avec le résultat final de la thérapie. Les cinq variables qu’il a identifié méritent une discussion vu le thème du sujet, c’est à dire pourquoi Soteria a été un succès. Ces variables sont: 1. La présence de ce qui est perçue comme un contexte guérissant. 2. Le développement d'un rapport de confiance avec une personne du personnel. 3. L'évolution graduelle d'une explication plausible de la raison pour laquelle le problème a été développé. 4. Les qualités personnelles du thérapeute stimulant l’espoir et la positivité. 5. Le procédé thérapeutique fournissant des occasions de succès.

Certainement, les deux établissements Californiens sont reconnus en tant que contextes guérissant. Malheureusement, nous ne savons pas s’ils ont été perçus comme plus efficaces que les hôpitaux. Le problème majeur du Projet Soteria était le manque de satisfaction de la part du client. En fait, à cause de leurs caractères uniques, ils auraient pu être perçus comme contextes guérissant après une certaine période de temps, tandis que cette fonction et cette valeur sont immédiatement accordés aux hôpitaux par une définition culturelle partagée. Les rapports à Soteria étaient très considérés et leurs développements ne pouvaient étaient être éviter. De plus, le contexte a été structuré de façon à lever les barrières institutionnelles qui existent normalement à la création de tels rapports. J'ai mentionné maintes fois combien il est important de trouver une signification à la guérison. Cette signification est synonyme d’une “explication plausible”. L’atmosphère imprégnée d’espoir de guérison était le résultat de l’attitude des clients et du personnel, mais elle a été transmit de génération en génération par le personnel même. Qu’est-ce qui peut être plus positif que le rétablissement de personnes souffrant de schizophrénie? Finalement, en lisant les comptes rendus dans “Dabeisein”(Mosher et. al., 1994) je suis toujours impressionné par la façon dont les situations et les conduites les plus problématiques ont été regardées d’un point de vue positif et ont été traitées de façon à ce que le client ne perde pas son amour-propre tout en apprenant a mieux les gérer. Les buts modestes qui ont été atteints semblaient aller dans cette direction. En fait, il est plus facile de créer des expériences de succès en commencant avec les personnes très désiquilibrées. Je ne crois pas que la formule de Franck puisse expliquer entierement la raison pour laquelle Soteria et les autres alternatives ont marché. Cette formule a fournit une série de principes généraux assez simples à appliquer dans l'évaluation des programmes thérapeutiques. C’est la formulation anti-théorique qui rend l’etude de Frank intéressante. 

VII. LE ROLE DE LA DIRECTION 

Jusqu'à présent je n’ai pas consacré beaucoup d’attention à ce sujet. Pourtant, avec le temps je me suis rendu compte que la présence d'un dirigeant fort et cohérent est fondamental dans des programmes qui sont hors normes comme Soteria et ses descendants. Souvent, la signification du programme devient apparent seulement quand il y a un changement qui survient dans la direction. En 1976, j'ai été obligé de partir de mon poste de directeur à Soteria par le NIMH. Je crois que ceci fut la fin du projet. Depuis mon déménagement de Washington à San Diego il y a quatre ans, les deux programmes Crossing Place et McAuliffe House ont changé de système, plus ou moins sans leur consentement, et ont pris un rôle moins alternatif à l’hospitalisation psychiatrique. Dans chaque exemple les menaces d’hospitalisation plaçaient le système original dans une position auxiliaire . Sous la direction d’une personne respectée et relativement puissante, je crois que les systèmes locaux de santé mentale n'auraient pas pu fermer le programme (Soteria) ou changer leur fonction fondamentale (Crossing Place, McAuliffe House).

Dix des établissements en Californie et l'alternative dans le Colorado ont eu la chance d'avoir la même direction depuis le début de leur ouverture dans les années 1970-1980.  

VIII. RESUME

Le texte parle des alternatives résidentielles américaines à l'hospitalisation psychiatrique, avec un regard focalisé sur le projet Soteria original.

La caractéristique majeure responsable de la réussite du projet Soteria s’applique à d’autres alternatives résidentielles. Aucun élément du programme pris séparément ne peut expliquer son succès. Par contre, la combinaison de l’approche interpersonnelle- phénoménologique, du milieu et ses caractéristiques, des caractéristiques du personnel et des procédés sociaux permanents forment l’ensemble des ingrédients thérapeutiques critiques qui sont élaborés dans ce document.

Les établissements de type Soteria peuvent être très utiles dans la création d'un réseau social artificiel temporaire quand le réseau naturel est absent ou insatisfaisant. Cependant, notre bon sens nous dit qu’une possibilité d’intervention immédiate sur le lieu de la crise est préférable car elle évite l’administration de médicaments pour un problème qui est lié plutot au système social. Ce genre d’établissement ne peut pas, par définition, être l’origine du problème. Il n'y a aucune raison qui empêche la création de conditions contextuelles comme celles de Soteria dans une maison de famille, dans une résidence non familiale ou dans un réseau de rencontre. Cette approche a été systématiquement appliquée par Alanen (1994) et ses disciples en Finlande et elle a continué à être pratiquée dans une bonne partie de la scandinavie avec des résultats remarquables. 

En fait, une fois que l’ensemble contextuel est établi, le paradigme de travaille avec les clients et leurs familles est: 1. Définir et reconnaître ce qui est arrivé 2. Apprendre à gérer et contrôler des émotions insupportables associées aux événements et 3. Envisager avec le temps une nouvelle perspective de l'expérience en la plaçant dans son système social. Cette approche se concentre sur la compréhension et sur l’effort de trouver une signification à l’expérience subjective de la psychose. Quand cela arrive, la schizophrénie n’existe plus. 

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Loren Mosher 

LRM  8/29/00 

Traduction de Antoine Fratini

Psychanalyse et psychothérapie: une identité forcée

Poursuivant le thème du statut de la psychanalyse abordé dans une précédente publication (1) je m’arrêterai à une préoccupation qui ne peux pas impliquer tous ceux qui ont à cœur le sort de la  psychanalyse, en particulier ceux qui en Italie se reconnaissent (non sans difficulté) dans une catégorie pas toujours bien définie comme celle des psychanalystes.

 Il existe un risque concret d’assister dans un futur assez proche à la disparition définitive de la psychanalyse comme discipline scientifique libre et autonome. La confusion entre psychanalyse et psychothérapie ne date pas d’hiers et il n’y a pas de nation qui ne l’ait connue. Par exemple, lors d’un récent interview à la psychologue suisse Verena Kast publié sous le N° 22 de la revue Babele (déc.2002), on peut remarquer avec quel naturel l’interviewée mélange les concepts d’analyse et de thérapie, allant jusqu’à affirmer que dans certaines formes actuelles de «psychanalyse brève» il est permis de se concentrer sur un symptôme ou un problème spécifique et de rapporter exclusivement à eux les rêves du patient. La protagoniste ne semble pas s’apercevoir des conséquences d’une telle affirmation. Comme si, du point de vue analytique, il était licite (outre que possible) de savoir à l’avance à quoi se rapporte un rêve! «Aujourd’hui nous ne sommes pas seulement junghien ou freudiens, avant tout nous avons beaucoup de techniques, nous utilisons très souvent les techniques comportementales…» Et encore: «il me vient à l’esprit qu’en langue allemande on parle maintenant de thérapie orientée selon la psychologie des profondeurs ( souligné par moi) (…) La différence avec une analyse réside dans le fait que l’on cherche quel problème on veut affronter et on s’y concentre jusqu’à l’élaborer. On cherche ce que veut dire tel songe en relation au problème…»

Même si aucun pays ne semble à l’abri d’une telle confusion, en Italie celle-ci y trouve certainement son règne, surtout (et paradoxalement) depuis l’introduction de la loi Ossicini qui depuis 1989 institue un Ordre des psychologues et une Liste des psychothérapeutes, mais qui omet d’une manière très significative de citer la profession de psychanalyste. Tout psychanalyste qui se respecte ne peut pas ne pas voir en cette « omission » un des modes typiques (rhétoriques) par lequel se cache et en même temps se manifeste, au niveau inconscient, la vérité. Mais, outre l’ignorance (qui en certains cas peut être pardonnable), certains détracteurs de mauvaise foi de la psychanalyse libérale vont jusqu’à faire usage de persuasion auprès de hauts fonctionnaires de l’Etat, représentants de la Loi. Dans un article envoyé à la Procure de la  République de Vérone, ensuite publié sur «La profession de psychologue en Vénétie», le Dr. Paolo Michielin, alors Président de l’Ordre des psychologues de la Vénétie, écrit que «La psychanalyse a toujours été considérée parmi les diverses formes de psychothérapie et pendant une certaine période, étant entre autre la forme plus répandue, elle était explicitement citée dans l’article  (citation qui ensuite a été supprimée parceque inutile)»(sic!) En réalité, les termes «psychanalyse» et «psychothérapie de type analytique» n’ont jamais fait partie du texte de la loi définitive, mais avaient été insérés dans l’ébauche de la loi, puis supprimés après l’intervention unanime des associations analytiques consultées à l’époque.

Hélas, ce «blanc» législatif fournit historiquement en Italie le rideau de fumée derrière lequel l’Ordre a choisi de dissimuler ses propres responsabilités en frappant, tel un franc-tireur, les analystes non alignés. Prochainement, le Parlement  Européen sera appelé à légiférer sur cette question et à unifier, pour les différents pays de l’Union, les normes destinées à régler les professions de psychanalyste, psychologue et psychothérapeute en Europe. Le problème risque donc de s’étendre à l’Europe entière, même si probablement le Parlement Européen ne manquera pas de prendre en due considération, espérons mieux que ne l’a fait le Parlement Italien, le point de vue des associations concernées qui l’ont promptement interpellé(2).

Pourquoi ai-je parlé d’un règne tout italien? Parce que dans notre pays la confusion ne relève pas seulement d’une difficulté de compréhension liée à la nature en quelque sorte «ambiguë» (3) de notre discipline, mais est constamment et expressément alimentée par les corporations. Et je ne me réfère pas seulement à l’Ordre des psychologues, mais aussi à certaines associations psychanalytiques plus ou moins officielles qui ont préféré s’aligner à la  politique thérapeutique dominante sans y être pourtant obligées par la loi, diminuant de ce fait leur liberté et arrivant à un compromis contre-nature avec la psychothérapie. En fait, la SPI (société psychanalytique italienne) ne s’est pas simplement limitée, comme son rôle l’autorisait à faire, à clarifier en lieu Parlementaire la nature et la finalité de la psychanalyse et à l’appeler en dehor du contexte prévu par la loi 56. Dès ses premiers interventions, la SPI avait prévu de faire rentrer la psychanalyse dans un autre type de psychothérapie, essentiellement non académique, gérée par les associations officielles. G.Hautman, alors Président de la SPI,  écrit (4) «que la formation en analyse, comme la SPI a officiellement et maintes fois répété au Parlement, ne se base pas sur un apprentissage cognitif, mais sur une transformation émotionnelle de la personnalité, condition par laquelle même l’apprentissage cognitif de la psychanalyse peut être effectivement intériorisé, vérifié et donc adéquatement géré... (Cette transformation) est incompatible avec l’enseignement universitaire. Privilégiant l’option universitaire et excluant les thérapies analytiques, incompatibles avec la formation universitaire, de l’activité thérapeutique, le législateur n’a pas légiféré sur la psychanalyse qui en fait n’est pas une activité psychothérapeutique, mais une discipline scientifique complète, théorique et pratique, impliquant simultanément connaissance et thérapie; ce concept de thérapie a un sens particulier qui se distingue de l’acception médicale. Scientifiquement autosuffisante, la psychanalyse est ouverte à plusieurs domaines culturels qui intègrent sa base culturelle médicale principale. (p.23)»

Grâce à de telles contorsions linguistiques, la SPI frappe deux cibles en un seul coup: d’un côté, grâce à l’ambiguïté de son affirmation, elle libère la psychanalyse des griffes de l’Ordre; de l’autre, elle revendique la fonction de représentante italienne de la nouvelle «psychothérapie psychanalytique». Mais il suffit de s’adresser à l’Ordre des psychologues de sa propre région et de demander une information sur la procédure et les conditions inhérentes à la profession de psychanalyste pour se rendre compte de à la situation. Immanquablement, l’Ordre répondra qu’il est nécessaire d’être diplômé en psychologie ou en médecine et puis de suivre telle ou telle école de spécialisation en psychothérapie analytique reconnue par l’Etat. Mais, de gràce, que l’on me dise de quelle discipline la psychanalyse devrait représenter la spécialisation!? La médecine, dont le père de la psychanalyse déconseillait l’étude aux aspirants analystes? La psychologie, qui n’accepte toujours pas la réalité de l’inconscient? Freud écrit que le but de l’analyse didactique, par laquelle l’analyste acquiert son principal bagage de formation, est avant tout celui de fournir la conviction adéquate de l’existence de l’inconscient.(5). Freud craignait et présageait déjà ce qui arrive maintenant dans les salles de cours des diverses Facultés où l’inconscient est réduit à une simple hypothèse théorique, quand il écrivait: «Quand nous exposons à nos élèves un enseignement théorique en  psychanalyse, nous  pouvons observer le peu d’impression que nous faisons au premier abord. Ils accueillent la doctrine analytique avec la même froideur que toute autre abstraction avec lesquelles ils ont été nourris»(6). Pourtant, même certains professeurs universitaires en psychologie semblent être revenus sur l’existence d’une psychanalyse dotée de règles et  de parcours formatifs propres, distincte d’une psychothérapie analytique alignée. Dans un ouvrage adressé justement aux étudiants de la Faculté de psychologie, E.Sanavio et C.Cornoldi, respectivement professeurs de psychologie clinique et de psychologie de l’apprentissage à l’Université de Padoue, écrivent: «Comme on le voit, Freud soutient explicitement le primat de la psychanalyse comme méthode de recherche sur la psychanalyse comme méthode de cure… Selon  Freud l’élimination des symptômes n’a pas à être poursuivie comme but particulier, mais elle survient avec l’exercice régulier de l’analyse presque comme un résultat accessoire. D’où la distinction entre psychanalyse et psychothérapie psychanalytique, cette dernière étant plus directement ordonnée à l’amélioration du malaise et à la résolution du symptôme» (7).

En admettant que puissent exister des avis authentiquement opposés sur la question (qui de la psychanalyse privilegie l’aspect artistique, médical-thérapeutique, ou l’aspect cognitif, scientifique et culturel), il demeure que l’unique vrai motif donnant son sens à la politique adoptée par l’Ordre pendant toutes ces années est simplement d’ordre économique. Dans son livre sur «La profession de psychanalyste», Trasforini (8) note que les psychanalystes constituent encore en Italie la catégorie la plus nombreuse parmi les praticiens du champ psychologique. De plus, ses enquêtes sociales ont pris en considération uniquement les analystes appartenant aux associations les plus connues, excluant ceux appartenants à des associations non alignées ou à n’appartenant à aucune association. Nous ne nous étonnerons donc pas de constater que certaines «communautés professionnelles exercçant un pouvoir sur leurs propres membres» (p19), forts de leur accréditation d’Etat, tentent de s’accaparer un marché qui, n’étant pourtant pas de leur pertinence juridique,(9) ne leur apparaît pas moins alléchant.

A bien y regarder, les détracteurs de la psychanalyse libérale ne brillent pas non plus par leurs argumentations qui se réduisent le plus souvent à un franc autoritarisme: il ne peut subsister le moindre doute sur le fait que la psychanalyse est une forme de psychothérapie, parce que les gens souffrent et vont en analyse pour guérir. A ce propos, exemplaires sont les interventions d’un Paolo Migone, auteur qui semble être devenu ces dernières années un porte-voix de la politique d’alignement soutenu par l’Ordre (10). Généralement, on n’effleure même pas, dans ces interventions «psychomédiatiques», la question fondamentale qui est de savoir ce qu’est réellement  le «malaise» psychologique et en quoi consiste réellement la «cure» psychanalytique. Je tiens en effet pour profondément erroné, à plus forte raison quand il s’agit d’articles adressés au grand public, d’affronter l’argument inhérent à la nature de la psychanalyse en faisant abstraction de ces questions de base. La quasi totale omission des avis opposés, leurs refus systématiques, la violence mystificatrice des propres raisons, sont des moyens habituellement utilisés avec plus ou moins d’habileté par les leaders politiques peu enclins à la démocratie dans le but d’annuler ou de détruire leurs propres adversaires. De telles interventions indiquent une volonté d’occulter le fait qu’en psychanalyse «thérapeutiques» sont seulement les effets éventuels d’un parcour de recherche finalisé à la connaissance de soi et de l’inconscient. «Vous devez savoir que l’exacte reconstruction de cette expérience refoulée de l’enfance a toujours un grand effet thérapeutique, qu’elle permette ou non une confirmation objective» (11).

En fait, les différences entre psychanalyse et psychothérapie sautent aux yeux. Prenons les aspects suivants:

·          théorique: la psychanalyse souligne l’importance de l’inconscient, la psychothérapie la nie.

·          pratique: à la différence de la psychothérapie, la psychanalyse n’intervient pas directement sur les symptômes ou les problèmes avec une technique spécifique, mais offre une possibilité de dialogue(12).

·          didactique: la psychothérapie est enseignée à l’université et dans des écoles de spécialisation post-universitaires; l’enseignement psychanalytique principal procède par expérience (analyse personnelle et/ou didactique).

·          éthique: la psychanalyse ne croit  pas au «mythe de la maladie mentale», mais elle constate l’existence d’un malaise et que celui-ci est toujours lié à quelque question humaine ou à quelque conflit intime dont le sujet doit se responsabiliser. La psychothérapie s’appuie sur un concept opposé : toute forme de pensée et de comportement apportant souffrance au sujet est à considérer comme maladie (mentale ou psychique) et comme telle doit être affrontée.

·          finaliste: la  psychanalyse vise la prise de conscience de l’inconscient, c’est à dire un certain type de connaissance, alors que la psychothérapie (comme le mot l’indique) s’attache à la cure.

Sans trop entrer dans les détails, j’ajouterai une considération plutot technique mais importante sur le transfert, c’est-à-dire sur ce type particulier de rapport affectif basé sur la dynamique inconsciente qui s’instaure entre analyste et analysant. Dans la pratique analytique un tel rapport, même s’il peut produire des effets bénéfiques sur la personne qui retrouve par ce biais une présence sure et un interlocuteur valable avec qui dialoguer et affronter ses propres conflits (13), est consideré comme un élément d’analyse et fournit donc l’occasion d’un approfondissement. En psychothérapie analytique au contraire, le transfert tend à devenir une arme stratégique qui permet au thérapeute d’intervenir activement en vue de l’amélioration d’une situation critique(14). On peut constater quotidiennement dans notre pratique que l’approche d’un complexe (ou d’un «signifiant») problématique peut déterminer des résistances chez le sujet et provoquer des réactions émotives de type transférentiel apte à déplacer l’attention, de l’analysant comme de l’analyste, vers les symptômes dans le but de détourner la recherche. De telles réactions peuvent aussi être la cause d’aggravation significative du cadre symptômatique. Autrement dit, l’analysant en difficulté a tendance à utiliser inconsciemment le symptôme à l’avantage de ses  résistances et le thérapeute analyste, pour sa part et considéré le type de contrat basé sur la cure stipulé avec son client, a la tendance à se concentrer sur le symptôme et sa cure, finissant par faire le jeu des  résistances.

Enfin, dans la psychothérapie «tout court» (non analytique) le transfert devient, à l’insu des protagonistes, le principal pharmacon (moyen de guérison), exactement comme l’était autrefois la pratique chamaniche (par ailleurs tout à fait digne par rapport à la culture des peuplades concernés). Il est parfaitement compréhensible qu’en retrouvant inconsciemment, dans une autre personne, ce dont on a besoin depuis l’enfance fasse aller mieu. Mais il faut rappeler que l’éthique psychanalytique bannit toute forme de suggestion et de manipulation du transfert, même dans un but positif. L’analyste en fait n’est pas tenu de décider quel est le bien ou le mal pour son analysant. Son rôle est de porter les personnes à mieu connaitre les termes de leurs conflits, l’origine de leurs problèmes, la signification de leurs symptômes. Il appartient ensuite à la personne même de se décider à affronter ou non son problème. En quelque sorte, la névrose peut être définie comme un choix inconscient. A ce propos, Jung soutenait qu’il lui arrivait souvent de recevoir des personnes cheminant bras dessus bras dessous, pour ainsi dire, avec les motifs de leur névrose sans rien faire pour changer. Cela  est encore plus vrai aujourd’hui, à l’époque de la  psychopharmacologie et de la psychothérapie qui permet, beaucoup plus que dans le passé, de continuer à élider les vrais motifs de nos névroses. Il m’est arrivé récemment de tomber par hasard sur une situation très emblématique de la politique psychothérapeutique. Alors que je faisais la queue à un bureau d’état, une employée à qui j’avais été présenté voulu me faire part de son désespoir. Après 20 ans de travail elle avait dû changé de bureau contre son gré. Elle me dit qu’elle s’était épuisée pour s’adapter à la nouvelle situation et qu’elle prenait des psychotropes depuis plusieurs mois. Naturellement sa situation n’avait pas changé pour autant, mais elle pouvait manifestement continuer à travailler et se permettre de ne pas affronter réellement le problème. Il est probable qu’une analyse bien menée l’aurait orientée vers une solution plus responsable. Alors que je l’écoutais, survient un de ses collègues qui lui dit qu’elle était trop anxieuse, qu’elle devait faire ce qu’elle pouvait sur le travail et se moquer du reste. A quoi elle répliqua qu’elle ne pouvait le faire car les citoyens étaient en droit d’avoir des réponses adéquates. Combien sont fréquentes les situations de ce genre! Naturellement, les psychiatres et les psychothérapeutes ont un avis différent. Les premiers pensent que les médicaments constituent un atout valable et parfois indispensable pour la cure et pour alléger la souffrance. Les seconds ne prescrivent pas de médicaments mais pensent également pouvoir se débarrasser des symptômes de leurs patients sans avoir à comprendre leur sens. Mais la souffrance psychologique n’est-elle pas le prix à payer pour certaines décisions concernant notre existence? Tant que ne sera pas prouvé scientifiquement que cette souffrance est due à un mauvais fonctionnement de notre cerveau, le recours à la psychomédication sera toujours un expédient éthiquement inacceptable et une méthode erronée pour affronter les problèmes de la vie. En revanche, il apparaît clairement que les médicaments d’une part et les techniques psychothérapeutiques de l’autre, permettent toujopurs plus au sujet de poursuivre son propre style de vie et son propre mode d’être, en restaurant les caractéristiques qui le rendent fonctionnel aux autres. En éffets, à profittter des bienfaits de ces «substances» (15) sont avant tout les autres, le propre groupe d’appartenance, le cercle familial, la société. Si le sujet nétait pas libre dans son choix, on pourrai dire qu’il subit totalement les effets de ces substances. Mais je crois honnêtement qu’il est plutôt difficile de parler d’un choix libre du sujet psychologique vis à vis des médicaments, vu avec quelle force ceux-ci sont sponsorisés et imposés à son attention par les multinationales et les media. Le fait que sitôt la thérapie pharmacologique commençée, beaucoup de patients se sentent insatisfaits et pensent aussitot à cesser, dépose en faveur de ma thèse sur la non authenticité de leur choix. Une de leurs pensées majeures qui leurs permet de continuer est souvent «ce ne sera pas pour toujours, à peine je vais mieu j’arrête». Ce n’est pas un hasard si de tels propos rappellent les expressions en vogue parmi les toxicomanes. Et même si un tel programme arrive à bonne fin, souvent la dépression demeure pour contresigner de sa marque de nouveau paradigme psychopathologique l’ère thérapeutique actuelle (16). Par sa persistance, la dépression  semble parfois s’imposer comme unique refuge de la subjectivité en dehors de la portée de la technique et de la chimie. La voie psychothérapeutique pourra parfois alléger la souffrance, mais elle donnera difficilement le courage de se décider à changer. Par contre, je confirme que le plus souvent elle favorise ou permet la prolongation de situations existentielles profondément insatisfaisantes. De tout cela découle une conséquence à la fois très importante et infiniment triste (même si à première vue cela pourrait paraître exagéré): la société apprend aux personnes qui souffrent intérieurement que leur malaise, leurs états d’âme critiques, leurs réactions névrotiques (étranges, irrationnelles), en somme leur subjectivité n’a pas de sens et fait même obstacle au bon déroulement de leur vie et à une bonne «hygiène mentale».

En ce cas, le mythe de la substance crée une autre figure mythologique moderne, celle de l’incapable (17). Du point de vue archétypique, l’incapable représente peut être  une variante moderne du héros tragique pris, tel Charlie Chaplin dans le film «les temps modernes» (1936), dans les engrenages du système. L’incapable, en manque de cure psychique, vit  une situation paradoxale dans laquelle il est réconforté et dirigé chimiquement ou techniquement à une condition de santé forçée de laquelle il finit par souffrir (Jean Oury parle de «normopathie»). Le patient psychologique supporte en automate le non sens de son existence dans une «via dolorosa» muette qui n’arrive pas à jouer le rôle de «transit» parce qu’elle ne mène nulle part et reste sans une issue réellement symbolique qui ne soit l’image, l’avoir et le conformisme à outrance. En d’autres termes, la tragédie du héros moderne consiste dans le fait qu’il peut se permettre le luxe de ne plus souffrir intérieurement, et donc de ne plus se remettre en question. Le funeste destin dont il échoue à se libérer est celui d’un salut forcé, tandis que le cauchemar dont il semble ne pas pouvoir se réveiller est celui de l’efficacité et du rendement conformistes. Il apparaît réellement incapable, mais incapable de se libérer de son funeste destin et de prendre en main sa propre vie.

Antoine Fratini

Traduction: Paul Duponchel

 1/ «La psychanalyse aujourd’hui:science ou psychothérapie?».

2/ Voir la «Lettre au parlement européen».

3/ A. Fratini, «Parola e Psiche», Armando 1999 (en particulier la conclusion) et «Psychanalyse et science», bulletin de l’Académie Interdisciplinaire Européenne des Sciences, dec.2002.

4/ G. Hautman, «La bottega dell’anima», Franco Angeli 1990.

5/ S. Freud, «La question de l’analyse profane», Gallimard 1985, p.52.

6/ S. Freud, op.cit.p.52.

7/ E. Sanavio, C. Cornoldi, “Psychologie clinique”, Il Mulino 2001, p.161.

8/ M.A. Trasforini, «La professione di psicoanalista», Boringhieri.

9/ Voir le texte «Parere pro veritate» du prof. F. Galgano.

10/ Voir le débat sur l’article de Merton Gill où l’on soutient que l’adoption des critères extrinsèques de la part de l’auteur apparaît comme l’ultime possibilité de maintenir une identité pour la psychanalyse qui soit distincte de la psychothérapie www.Psychomedia.it

11/ S. Freud, op.cit.p.81/82.

12/ Voir à ce sujet l’article éclairant de T. Szasz «Depurando il cuore moderno».

13/ sur ce mode d’entendre le transfert je renvoie à la partie conclusive de «La psychologie aujourd’hui: science ou psychothérapie?», Op. cit.

14/ A’ l’origine le transfert était utilisé assez explicitement comme instrument thérapeutique, mais avec le temps l’attitude non directive de l’analyste a eu le dessus.

15/ je nomme «substance» tous les types d’attitude qui cherchent des solutions objectives (extra-subjectives) pour résoudre des problèmes de nature subjective.

16/ voir E. Roudinesco, «Pourquoi la psychanalyse?», Fayard 1994 p.28.

17/ T. Szasz, «L’incapace, la specchio morale del conformismo», Spirali 1990.

Toxicomanie et dynamique du héros

Antoine Fratini

La nouvelle donne psychiatrique

FONDEMENT DE LA DEINSTITUTIONALISATION

Au XVII ème siècle, l’édifice de la psychiatrie a été construit sur une base solide, creusée à fond sur le roc de l’expansion de la société occidentale, à savoir : sur l’incarcération des individus malades dans des maisons de fous. Dans une société libre, seul l’Etat a autorité pour priver un individu de liberté et seulement s’il a été reconnu coupable d’un crime. Un nouveau principe a donc été nécessaire pour justifier la privation légale de la liberté a des personnes innocentes. La nouvelle " science des  médecins des fous " ou " psychiatrie " a fourni la justification : la démence. De même que les personnes accusées de crime pouvaient être légalement emprisonnées, les personnes diagnostiquées " malades mentaux " pouvaient être légalement enfermées dans des asiles de fous. L’Etat assumait la double obligation de se protéger du fou et de protéger le fou de lui même et autorisait le docteur des fous à mettre en œuvre ce principe. Ainsi s’est faite l’incarcération systématique et forcée des personnes indésirables, des malades mentaux dangereux : ce fût la politique sociale appelée " hospitalisation mentale ".

Pendant ce temps la psychiatrie perdait sa légitimité médicale sur le front civil installé en arrière de la guerre ; les psychiatres militaires ont prospéré grâce aux simulateurs définis comme " pertes humaines neuropsychiatriques ". Alors, sur le front civil, les prisonniers des fosses à serpent de l’Amérique ont croupi dans la misère où ils s’étaient habitués, eux et leurs gardiens. Les vétérans psychiatres démobilisés qui avaient passé leurs années de formation dans le service découvraient l’état mental hospitalier cause de l’épouvante que rappellent les horreurs des camps de concentration. Les salles de garde psychiatriques improvisées des hôpitaux militaires fournissaient un environnement beaucoup plus humain que les meilleurs hôpitaux civils d’état. Les éternelles complaintes des malades mentaux, relayées dans l’actualité de la presse, devenaient soudain crédibles. Expressions comme " une fosse à serpent " et " honte d’Etats ", reprises dans les titres de " best sellers ", seraient devenu rapidement populaires. La légitimité médicale de la psychiatrie, celle des hôpitaux, atteint le pire. On disait alors que les psychiatres étaient simplement " gardiens d’entrepôts humains ". Comme pour le portrait de Dorian Grey, le portrait de l’hôpital américain d’état subit une soudaine transformation du héros en bandit. Les deux déclarations suivantes, tirées des adresses des présidents de l’association psychiatrique américaine, à 30 ans de distance, racontent toute l’histoire. W.A White (1925) :  " L’hôpital, comme il est aujourd’hui, est le vrai fondement de la psychiatrie " .H.C.Solomon (1958) : " La grande clinique psychiatrique est désuète, démodée, devenue obsolète…banqueroute sans remède… à liquider aussi vite que possible ". Malheureusement, le rejet des psychiatres de l’institution hospitalière vis à vis de leur thérapeutique n’était pas sincères, mais hypocrite.

INTEMEDE PSYCHANALYTIQUE

L’apparition d’une psychanalyse et d’une psychothérapie de cabinet privé dans les premières décades du XXème siècle introduit un nouvel élément dans l’ordre socio-économique établi de la psychiatrie. Traditionnellement, être psychiatre signifiait être employé d’un hôpital public. Or en Europe, les docteurs juifs ne pouvaient devenir psychiatres. Ils pouvaient cependant devenir généralistes ou neurologues (docteurs des nerfs), écouter et parler à leurs patients, appeler cela psychothérapie ou psychanalyse et vendre leurs services aux clients privés. Le client était au-dessus (on top), le thérapiste au-dessous (on tap). La pratique de la psychanalyse a germé dans le sol du libre marché et en a dépendu pour son intégrité et sa survie. Mais Freud et les premiers analystes ne comprenaient pas le marché et ne soutenaient pas ses valeurs. Ils en ont seulement profité, comme des enfants gâtés profitant de parents riches. Dès que Freud a réussi à avancer, économiquement et professionnellement, il a adopté le style du héros conquérant, auquel il avait toujours aspiré. En 1900 il écrit : " Je ne suis pas du tout un homme de science, ni un observateur, ni un expérimentateur, ni un penseur. Par tempérament je ne suis qu’un conquistador, un aventurier…" Quatre ans plus tard, il ajoute : " je n’ai jamais douté de ma victoire posthume ". A Jung il annoncait que la psychanalyse devait  " conquérir le champ entier de la mythologie. " Son image de " conquistador " cadre parfaitement avec son ambition de conquérir la psychiatrie par la psychanalyse. Il est clair que ni Freud, ni les freudiens, n’ont eu l’intention d’honorer les promesses implicites du contrat psychanalytique. Freud et ses disciples expansionnistes n’ont pas été satisfaits de la limitation qu’ils avaient imposé à leur rôle par contrat, aspirant jusqu’à être des guérisseurs magiques selon la grande tradition des prophètes messianiques. Ils proclamaient de traiter réellement les maladies et que leur traitement était plus scientifique et plus efficace que celui des spécialistes. Peu de psychiatres européens ou britanniques acceptent ce boniment. Mais beaucoup de psychiatres américains influents marchent. Voilà pourquoi la psychanalyse a été si aisément intégrée dans la psychiatrie américaine. Quinze ans après sa visite aux Etats-Unis, Freud se rappelle : " comme je m’arrêtais sur la tribune à Worcester pour exposer mes Cinq leçons sur la psychanalyse, il me semblait d’assister à la réalisation d’un incroyable rêve éveillé : la psychanalyse était reconnue par nombre de psychiatres officiels comme un élément important du traitement médical. " Après la I ère guerre mondiale, les psychiatres américains des hôpitaux embrassaient la psychanalyse et les analystes faisaient de même avec la psychiatrie coercitive d’Etat. La psychanalyse avait son moment de gloire. A la différence de l’Europe, la psychanalyse a été bien reçue aux Etats-Unis. Mais cette réception amicale, comme je l’ai noté, a reposé sur la croyance totalement erronée que la psychanalyse était une méthode efficace pour traiter la maladie mentale. Pendant la 2ème Guerre Mondiale, le statut de la psychanalyse était reconnu alors que son intégrité était détruite par les analystes qui avaient une position non critique de leur rôle comme agents des Forces Armées. Depuis longtemps, la société civile avait délégué au psychiatre la tâche de séparer le sain du fou ; dans l’armée, on lui assignait une tâche analogue : séparer ceux qui veulent se battre et mourir pour leur pays des autres inaptes à cela. Il s’agissait donc de fabriquer des explications pseudo-médicales du refus de mourir pour la patrie dans la bataille. Les psychanalystes, experts en explications, ont joué parfaitement leur rôle militaire. Plusieurs étaient des réfugiés récents du nazisme. Reconnaissants envers leur pays d’adoption, ils étaient heureux de combler les autorités militaires en trouvant " des pertes humaines neuropsychiatriques ". Les nécessités pragmatiques de l’armée trouvaient dans la théorie psychanalytique un allié loyal. Résultat : les psychiatres jargonnant la psychanalyse obtennaient un moment de gloire pour leurs connaissances mystérieuses et leur ardent patriotisme. Pendant la guerre, psychanalyse et psychiatrie allaient ensemble, comme une feuille de placage d’acajou collée à du pin commun. Pendant une brève période, la fascination et le prestige de cette psychiatrie psychanalysée allait s’étendre dans la vie civile. Pure apparence sans substance. Les professeurs des départements de psychiatrie dans les écoles de médecine, les directeurs d’hôpitaux et les psychiatres dans leur pratique privée qui utilisent l’électrochoc sur leurs patients, tous étalaient les lettres de créance psychanalytiques et parlaient le jargon psychanalytique. Dans cette opération, le noyau minuscule de vérité a disparu et la psychanalyse est devenue un culte corrompu ayant renié ses valeurs fondamentales. Il y a incompatibilité entre psychiatrie et psychanalyse: le psychiatre contrôle et contraint, le psychanalyste contracte et coopère. Le premier exerce le pouvoir, le second a l’autorité. La liberté politique permet le respect de l‘Etat pour la propriété privée et sa non-intervention dans les actes entre adultes consentants. La psychanalyse permet le respect du thérapeute pour l’autonomie du client et la non-intervention dans sa vie. Cette situation psychanalytique (idéale) a représenté un nouveau développement dans l’entreprise psychopathologique, introduisant dans la psychiatrie et la société une nouvelle forme de " thérapie " : on ne contraint plus les non-conformistes, on n’enferme plus des personnes à charge, on se borne à conduire une sorte de dialogue confidentiel. Dans la situation psychanalytique, il n’y a , dans le sens médical et psychiatrique du terme, ni patient, ni docteur, ni maladie, ni traitement. Le dialogue entre l’analyste et le patient est thérapeutique dans un sens métaphorique seulement. Purgée du jargon, " la procédure " psychanalytique consiste seulement en écoute et entretien. Ainsi conçue, la psychanalyse n’est plus entendue comme spécialité médicale, ni comme système extra-légal de contrôle social.

Quand Freud remarquait " que l’analyse habille l’américain comme une chemise blanche habille le corbeau ", il aurait été plus proche de la cible si, au lieu de l’américain, il avait dit " le psychiatre " ou la psychiatrie. La psychiatrie n’a rien acquis de la substance réelle de la psychanalyse. Les deux entreprises reposent sur des prémisses complètement différentes et entraînent des pratiques mutuellement incompatibles. Le psychiatre type était un médecin employé d’Etat dans une clinique psychiatrique ; le psychanalyste type (souvent non médecin) était un travailleur indépendant dans un cabinet privé. Le patient psychiatrique type était pauvre, jeté dans le rôle de patient contre sa volonté et logé dans un hôpital public. Le patient psychanalytique type était riche (d’habitude plus riche que son analyste), patient volontaire, vivant dans son propre logement. Le mariage entre le psychiatre et le psychanalyste était une mésalliance du début, chaque partenaire cherchant à profiter de l’autre. La psychiatrie a acquis les plus mauvaises parures de la psychanalyse : une préoccupation au sujet du sexe et du passé, un vocabulaire élastique de stygmatisations et l’empressement à fabriquer des pseudo-explications. De son côté, la psychanalyse a acquis les pires défauts de la psychiatrie : la contrainte, l’hospitalisation mentale et la déloyauté envers le patient. Privée d’intégrité professionnelle, la psychiatrie américaine de l’après-guerre est retombée dans sa vielle habitude d’embrasser des modalités médicales dominantes, à savoir : " plus de drogues et moins de discours ". Le rideau était maintenant prêt à monter sur le nouvel acte du drame de la psychiatrie moderne : la tragi-comédie appelée " deinstitutionalisation ".

Reprenons :

a) Elle apparaît difficilement soutenable la thèse de l'inutilité de la réserve si nous tenons compte du débat très vif qui était centré en grande partie sur l'opportunité au moins de traiter les psychothérapies orientées analytiquement comme les autres thérapies. Débat assurément non conclu en 1989. Un choix dans le sens de l'inclusion de la psycho-thérapie analytique dans le champ de la psychothérapie (en général) aurait mérité une déclaration expresse... De fait la précision relative à cette inclusion n'a pas été formulée dans le projet.

b) la clé d'interprétation acceptable est celle qui valorise l'exclusion à la lumière de la différence maintes fois signalée entre les psychothérapies à finalité analytique et les autres. Enfin on doit réfléchir à l'exceptionnelle importance universellement accordée à la formation clinique (et, à la maintenance de la profession, à sa supervision) à la planification du parcours psychanalytique, pour rendre compte de l'opportunité de régler avec discernement les psycho-thérapies analytiques et non analytiques.

Aussi dans un livre récent sur la liberté de la psychologie dans " Les cahiers du tribunal Freud " 1999.p41, on lit " je ne peux continuer la discussion sur le fait que la psychanalyse n'est pas une psychothérapie. Elle n'est pas parce qu'elle n'est pas tout simplement: en vertu du principe de non-contradiction. Inversement la psychanalyse est la psychanalyse parce qu'elle n'est pas psychothérapie. "Finalement on ne peut taire que la différence entre la psychanalyse et la psychothérapie est fondée surtout sur l'aspect de la formation professionnelle". (R. Fine, "Histoire de la psychanalyse", Boringhieri, 1982, p. 68 ss.; Galli, "La formation des psychothérapeutes", in "Problèmes de psychothérapie clinique", Milan, 1962, p. 153).
De cette dernière considération sort une autre donnée qui confirme l'interprétation ici soutenue, à savoir que la psychanalyse traditionnelle n'est pas soumise à cette loi 56/1989 et donc étrangère à son champ d'application. En effet, la formation professionnelle spécifique requise par la loi Ossicini en vue de l'habilitation à l'exercice de l' activité psycho-thérapeutique est totalement différente de la formation professionnelle spécifique historiquement requise pour l'exercice de l'activité psychanalytique. Le point précis est que les connaissances techniques et pratiques, et les informations théoriques et culturelles nécessaires au déroulement de l'activité psychothérapeutique au sens de la loi n.56/1989 ne sont pas du tout adéquats à ceux de l'activité psychanalytique. Il est donc évident que la loi n.56/1989 a exclusivement réglementé l'activité psychothérapeutique des psychologues et médecins et non pas l'activité psychanalytique, qui pourtant continue à être subordonnée au régime précédant l'entrée en vigueur de la loi Ossicini.
Alors, pour les psychanalystes, les principes généraux du code civil, lequel règle, à l'art. 2229-38, les professions intellectuelles et distingue, dans leur champ, les professions intellectuelles pour l'exercice desquelles la loi rend "nécessaire l'inscription dans un tableau ou une liste spécifiques (art.2229), à savoir les inscrits à l'ordre de la profession. Une loi en ce sens aura vigueur, comme pour les médecins, et les psychologues, mais non pour les psychanalystes, auxquels on applique seulement les normes générales attribuées par le code civil aux professionnels intellectuels non inscrits au tableau ou à la liste.

En conclusion

Etant donné l'exposé précedent je dis que:

Nous devons, pour éviter toute confusion possible, nous munir (décorer!) du titre spécifique de psychanalyste en indiquant l'association ou l'école de psychanalyse dont nous appartenons, sans nous qualifier de psychothérapeutes.

Bologne 12 juin 2000

prof. avv. Francesco Galgano

(Traduction de Paul Duponchel)

La psychanalyse aujourd’hui: science ou psychothérapie?

Le texte suivant est inspiré par une exigence de clarification concernant la distinction entre psychanalyse et psychothérapie. Il s’agit d’une distinction qui, comme nous le verrons, se révèlecapitale non seulement du point de vue théorique et pratique, mais aussi politique, étant donné que les autorités des diverses nations sont amenées à trancher sur ce sujet et à aboutir à des loies réglementant ces activités. A’ ce propos, il me faut dénoncer les risques liés à de telles réglementations imposées du dehors, et qui vont jusqu’à la possibilité de dénaturer et donc d’abolir la psychanalyse en tant que libre activité scientifique et culturelle. Mon intervention est aussi la traduction en forme partielle d’un article à paraître en Italie et fait parfois allusion à la situation particulière de la psychanalyse dans ce pays.
Le débat autour de la nature, du statut et des buts de la psychanalyse, née comme Talking cure mais devenue progressivement un phénomène dépassant largement le cadre thérapeutique, a toujours été très ouvert et n’est pas encore conclu. Il existe en effet des avis très contrastant à ce sujet. Plutôt significative en Italie apparaît l’intention, de la part des corporations médicale et psychologique, d’englober la psychanalyse dans la psychothérapie, ceci malgré que le décret législatif da 1989 réglementant l’exercice de la psychothérapie ne mentionne aucunement la psychanalyse ni même l’expression "psychothérapies de type analytique", formule qui aurait pu prêter à confusion et que les associations psychanalytiques interpelées à l’époque ont donc fait enlever du texte. On peut certes soutenir que la psychanalyse est un genre de psychothérapie, mais on ne devrait pas prétendre d’imposer son opinion à toute une classe de personnes qui, en commençant par Freud, ont toujours privilégié le statut scientifique de leur discipline. La démocratie culturelle impose justement le respect pour toutes les orientations. Ceci est encore plus vrai dans le cas d’une discipline devenue depuis longtemps une véritable approche à la connaissance humaine. C’est parce que la psychanalyse est plus qu’une thérapie qu’aucun intellectuel qui se respecte ne saurait ignorer ses clés de lecture qui ont elles-même contribué à soulever de nouvelles questions comme celle sur le statut d’objectivité des sciences. L’inconscient concerne en effet aussi les scientifiques et leur langage, surtout quand ils se trouvent à spéculer sur des inférences comme le Big bang, les neutrinos ou les gravitons. On peut naturellement se demander, comme fait Prigogine citant une intervention de Hadamart, quel poids a la fantaisie et donc l’inc. dans la créations de pareils modèles scientifiques.
L’épistémologie scientifique est inestricablement liée à l’axiome aristotélicien qui circonscrit la science dans le champ de l’universel. Une grande partie du travail mené par les scientifiques de tous les temps a consisté, selon Kuhn, à extraire de la Nature des constantes universelles. En psychanalyse Freud a vu dans l’Oedipe ce qu’il y a de plus universel dans l’être humain et Jung a été le premier à s’interesser aux constantes archétypiques de la fantaisie. Ces modèles ont depuis démontré leur valeur heuristique, mais ils ne sont pourtant pas exempts de subjectivité. Si nous considerons l’evolution du concept de science dans la modernité il faut admettre que le recours à des "constructions" ou modèles est devenu légitime. Ceci parce que étant donné la nature particulière des objets d’étude (les quantas en physique et l’inconscient et ses complexes en psychanalyse) ces constructions viennent à assumer la valeur d’instruments nécéssaires plutôt que de facteurs contaminants. La science moderne s’interesse aux phénomènes, et ceux-ci ne sont pas complètement dissociables des qualités subjectives de l’observation. Malgré cela, la psychanalyse scientifique, contrairement à la psychothérapie analytique qui ne pose aucun problème de compréhension, a toujours suscité des discussions, et ceci en dépit de sa définition bien connue de science de l’inc., et que son but respectif soit la connaissance de soi. Mais voilà, que signifie donc les termes d’inc. et de soi pour la mentalité objective? Une des plus grandes difficultés rencontrées par la psychanalyse lui dérive, comme je l’ai souligné ailleurs*, de son statut quelque peu ambigu de "science de la subjectivité", qui va jusqu’à renverser la formule d’Aristote "il n’est de science que de l’universel" en "il n’est de science (psychanalytique) que du singulier, du subjectif". Ce qui ne passe pas au filtre de la mentalité objective c’est que l’inc. ne soit pas objectivable en une substance. Autrement dit, la personne avec son histoire et ses expériences particulières, avec ses idées et ses propres valeurs personnelles et culturelles n’est pas réductible aux réseaux de neurones, bien que les liaisons entre psyché et cerveau ne laissent aucun doute. Mais le biologique n’est que le nécéssaire support matériel de la psyché, tandis que les divers troubles psychiques ont leurs causes dans des motivations inhérentes aux questions humaines, au registre du Symbolique. Ne pas comprendre ce simple fait porte la psychiatrie officiel à considérer la plupart des troubles psychiques comme des "maladies mentales" d’ordre héréditaire et à les "soigner" par voie pharmacologique. La psychothérapie, quant à elle, ne fait guère mieux en prétendant "soigner" des maux (mots) sans avoir à comprendre leurs significations symboliques. La psychothérapie est concentrée sur des critères étrangés à la psychanalyse et à son éthique, comme l’éfficacité et l’efficience. La technologie chimique et la technique thérapeutique semblent pouvoir contenir l’inc. et rendre le "malade" à une normalité qui est, comme le relève Szasz, plus souvent celle de la société que la sienne personnelle.
La psychanalyse n’interprète pas la déviance comme pathologie, mais s’interesse aux vérités énoncées par le sujet. "Analyser" signifie mettre à disposition de la personne un espace privilégié dans lequel nos propres paroles peuvent être entendues au lieu de leur vérité. Ceci est possible car avec le temps le fait d’être écouté et accepté pour ce que l’on est porte à s’écouter et à s’accepter. L’analysant paye l’honoraire pour prendre conscience de ce qu’il est et l’analyste doit être libre d’accepter les vérités de l’analysant même quand celles-ci ne rentrent pas dans une théorie. Sur ce point je dois dire qu’en lisant Freud on a parfois l’impression qu’"approfondir" signifiait pour lui arriver à la théorie sexuelle. C’est pour cette raison d’ailleurs que l’on peut considerer l’oeuvre de jung comme un élargissement du champ de la psychanalyse. Mais cette dernière en tant qu’approche se place au delà des divergences théoriques intrinsèques. Elle reste cette experience particulière par laquelle le sujet se réapproprie de son histoire et de ses vèrités. Les symptômes sont objets d’intervention analytique parce qu’ils expriment quelque chose et qu’ils sont à déchiffrer comme les lapsus ou les rêves. Si l’intervention analytique servait à fournir des conseils ou des solutions prêtes à l’usage, elle serait bien alors d’ordre thérapeutique. Mais l’analyste ne doit pas tomber dans le piège tendu par les résistences, sous peine d’élider l’inc. et de vendre à ses clients une prestation ne correspondant pas à l’accord qu’il a pris avec eux, et qui les transformerait en patients.
Il est en effet fondamental que les règles de l’analyse soient exprimées clairement dès le début. L’analysant doit savoir par ex. que le rôle de l’analyste est d’analyser le matériel qui émerge en séance, sans intervenir directement sur les symptômes. Un autre préliminaire tout aussi fondamental est la libre condition intellectuelle de l’analyste. Szasz remarque justement que si l’analyste entend enseigner la liberté et l’autonomie, il ne peut que rester libre lui-même. Ainsi, même s’il adhère à une école de pensée ou à une institution psychanalytique, il ne doit avoir de compte à rendre qu’à lui même. Egalement, il ne saurait s’appuyer sur d’autres légitimation que celle lui provenant d’une conquête intérieure. Celle-ci s’acquiert par une analyse personnelle (la seule à être véritablement "didactique" selon Lacan). Ajoutons au passage que l’analyse personnelle ne saurait non plus représenter un critère formatif absolu, étant donné que certains pioniers n’en ont pas bénéficié bien qu’à un certain moment ils auraient pu le faire. Et puis parce que l’analyse ne peut être considérée l’unique moyen d’arriver à une certaine connaissance de l’inc. A’ ce propos Jung se montra plutôt ouvert en écrivant qu’une formation adéquate pouvait aussi bien dériver d’une experience de vie particulièrement riche et intense, de la connaissance de beaucoup de personnes, de lieux et de cultures différentes. En somme, la psychanalyse peut bien sûr privilégier certains critères formatifs, mais elle ne devrait avoir de préjugé d’aucune sorte.
Retournons à présent à la question de l’écoute. On pourrait penser qu’il n’est nul besoin de recourir à un analyste pour être écouté, qu’un ami saurait suffir et qu’en outre on ne devrait raisonnablement pas s’attendre beaucoup d’une chose aussi "soft" comme l’écoute. En ce qui concerne la première objection il nous faut remettre sérieusement en doute la possibilité de trouver chez l’ami une écoute authentique et profonde comme celle de l’analyste. Il suffirait de se demander combien de fois nous nous sommes sentie vraiment écoutés et acceptés pour ce que l’on est pour s’aperçevoir de la rarité d’une telle situation. L’ami tient compagnie, échange (ou tente d’imposer) des opinions, entre dans notre vie, mais n’est pas neutre; il a des prétentions, il entre en compétition et surtout il ne tient pas compte des facteurs inconscients qui peuvent entrer en jeu dans le rapport. En somme, l’ami n’est pas particulièrement disposé à l’écoute. La seconde objection demande une réponse plus articulée. En effet, que signifie "savoir écouter"? Il va sans dire que l’écoute est plus qu’une simple question d’ouie, c’est ce qui permet d’approcher les vraies motivations des discours, celles qui se cachent et en même temps se révèlent derrière une négation, un oubli ou un rêve. Il existe sous ce profil une certaine analogie avec le taoïsme zen dont les koans produisent souvent des éffets révélateurs concernant la réalité plus intime de l’adepte.
La psychanalyse trouve donc dans l’écoute l’élément qui plus la caractérise dans la pratique. Ecouter est la seule chose qu’un analyste doit absolument savoir faire, l’unique prestation qu’il a vèritablement le devoir d’offrir à l’analysant. Je crois que si la psychanalyse entend préserver son âme, elle doit honnêtement se limiter à remplir dans la pratique sa fonction analytique, en reconnaissant ses limites, surtout d’ordre strictement thérapeutique, liées à sa nature scientifique ainsi qu’à sa propre éthique. Elle ne vise directement ni la cure des symptômes, ni l’application de solutions specifiques pour chaque type de problème, mais l’obtention d’une clarté suffisante envers soi même. Le besoin de parler à quelqu’un sachant écouter est probablement aussi ancien que l’homme et forme une dynamique qui se retrouve dans tous les rapports interpersonnels. En effet, le transfert devrait à mon avis être vu, plus que comme une recherche inconsciente de figures parentales, comme une recherche jamais réussie dans le passé: celle d’un interlocuteur capable d’écouter.