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Association Européenne de Psychanalyse

ARTICLES

WB01540_.gif (632 byte) Soteria, California (Loren Mosher)

WB01540_.gif (632 byte) La nouvelle donne psychiatrique (Thomas Szasz)

WB01540_.gif (632 byte) Psychanalyse et psychothérapie (par le juriste Francesco Galgano)

WB01540_.gif (632 byte) Maladie mentale: le phlogyste de la psychiatrie (Thomas Szasz)

 

Voir aussi     


Soteria, California

I.) Introduction et arrière-plan 

Les projets originaux de Soteria et de ses successeurs étaient en rapport avec la gestalt familiale et correspondaient à des tentatives très personnelles. Ils ont reflété l'expérience de vie de leur auteur et sont aussi le résultat de plusieurs influences historiques et contemporaines en psychiatrie. Comme tout américain d’origine californienne, j’ai été habitué à me méfier de l’autoritarisme, à être prudent avec les institutions, à m’interroger sur comment l'argent peut être utilisé pour contrôler les «pauvres» et les garder à leur place dans la société. 

Même avant avoir commencé ma formation psychiatrique, je trouvais les auteurs phénomenologistes et existentiels (i.e. May, 1958; Allers, 1961; Boss, 1963; Hegel, 1967; Husserl, 1967; Sartre, 1956; Tillich, 1952; et autres) interessants par rapport à un champ dominé par les théories psychanalytiques (Mosher, 1999). Depuis, je me suis interessé à la signification de la folie, aux systèmes familiaux et à la conduction des recherches. Ma désagréable expérience institutionnelle psychiatrique (Goffman, 1961) m’a poussé à me demander “si les hôpitaux ne sont pas bons pour le comportement dérangé et dérangeant, quels genres d'environnements sociaux le sont?” En 1966-67 Laing et ses collègues à Kingsley Hall (Londres) ont expliqué ce qu’il fallait et ne fallait pas faire afin de trouver une alternative à l'hospitalisation psychiatrique. La déconstruction de la folie et de l’asile de fous qui a eu lieu a Kingsley Hall a été une cause fertile pour le développement de mes idées d’un environnent basé sur la communauté, le soutien, la protection pouvant faciliter la réinsertion de personnes psychologiquement désiquilibrées sans les interruptions institutionnelles artificielles du système. 

Cette expérience, combinée avec ma psychothérapie existentielle/phenomenologique-  interpersonnelle, ainsi que les données sur l’influence des molécules anti-neuroleptiques, ont mené à la réalisation du projet de recherche original nommé Soteria California Research Project. Mon attitude envers les anti-neuroleptiques a été forgée par mon insuccès avec les patients traités par cette voie, ainsi que par la constatation de la souffrance subie à la suite des traitements, surtout à longs termes. Outre l’intérêt personnel de l’auteur, les idées dans ce projet datent de la période du traitement moral dans la psychiatrie américaine (Bockhoven, 1963), Sullivan (1962): la théorie interpersonnelle et son milieu spécialement conçu pour les schizophrènes à l'Hôpital de Shepard Pratt en 1920, la théorie catégorique (Scheff, 1966), la thérapie individuelle intensive basée sur la théorie jungienne (Perry, 1974), la psychanalyse freudienne (Fromm Reichman, 1948; Searles, 1965), l’idée d’evolution des psychoses (Menninger, 1959, Laing, 1967) et les exemples de traitement communautaire comme celui de Fairweather Lodges (Fairweather et. al., 1969).

 La pratique de la phénoménologie interpersonnelle impliquée dans le développement et l’utilisation du projet Soteria est en fait une «non-théorie» très utile pour la compréhension d’un être nommé  “schizophrène ”. Une citation de l’analyste existentiel  suisse-allemand Medard Boss donne un arrière-plan de la schizophrénie: “(la schizophrénie) met en relief les limites de l’approche médicale scientifique. C’est pour cette raison que la valeur ou le manque de valeur d'une approche phénoménologique de la maladie humaine peut être mesuré par la schizophrénie ”. Il continue (déclaration faite en 1978 mais encore vraie aujourd'hui): “Ni une erreur innée spécifique du métabolisme, ni un genre spécifique de traumatisme émotif ou psychique, ni un dérangement de style parentale ne peut être pris sans équivoque comme cause de la schizophrénie» (Boss, 1978 p.1).

 Comme Henry Higgins a dit dans My Fair Lady, “il y a perplexité” ne veut pas dire que le problème qui est au centre de la psychiatrie – qui est pour Szasz (1976) son «symbole sacré”- reste une énigme. Malheureusement, certaines théories ne réussissent pas à emerger à cause des fanatiques et de leurs dogmes. Certaines théories ont engendré des forçages pénibles pour s’accorder avec la realité de l’individu et ont donné lieu à maintes interventions très nuisibles (la lobotomie, l'arsenic etc.). En partie à cause de ce contexte historique, Soteria Californie a adopté une position non théorique. On peut argumenter bien sûr que cette phénoménologie interpersonnelle est une théorie, mais pratiquée convenablement elle ne l’est pas. Il s’agit plutôt d’une attitude, une position, une méthode, une approche à un champ empirique formé par plusieurs personnes. Comment la caractérisons-nous? Quels sont ses attributs? 

Pour commencer, en traitant les personnes psychotiques quelques contraintes doivent être établies: il ne faut faire de mal a personne, il faut traiter tout le monde avec dignité et respect, calmer, assurer, soutenir, protéger, nourrir et abriter. Le plus important peut être est que l'atmosphère doit être imprégnée par la notion de rétablissement. Dans un tel environnement social la phénoménologie interpersonnelle peut être pratiquée. Le principe le plus fondamental est “d’être avec” – une façon attentive mais non intrusive et graduelle de comprendre l’état d’âme de l’autre pour pouvoir partager la signification de l’expérience psychotique. Ceci exige une acceptation absolue de l'expérience d’autrui comme valide et compréhensible dans le contexte historique de la vie de chaque personne - même quand elle n’est pas harmonieuse. L'approche de Soteria a inclus aussi l'attention affectueuse de la personne gardienne de la situation. Cette pratique est une nouveautée par rapport aux aspects interpersonnels connus de la phénoménologie. Alors qu'elle peut paraître un éloignement de la  tradition, cette pratique apporte une méthode plus proche des idées modernes dans ce domaine sans sacrifier les principes fondamentaux de la phénoménologie. C'est de cette manière que l’existentialité ou «le mode d’être» (dasein) du psychotique peut être focalisé. Il est imprudent d’exclure les ingrédients universels connus dans le domaine interpersonnel. La simple présence et la participation ont un effet sur les patients et sont déja des interactions. Cette application du principe de Heisenberg aux champs interpersonnels nous fournit de l'information supplémentaire tout en nous empêchant d’être de simples observateurs. Essentiellement, Soteria a mélangé le point de vue interpersonnel et la phénoménologie de Sullivan (1962) pour développer un environnement de traitement unique pour les personnes diagnostiquées “ schizophrènes”. 

La plupart des approches sur la schizophrénie échouent parce qu'elles ne s’adressent pas à la personne dans sa totalité - le cerveau au lieu de la personne entière. Seulement à partir du moment où nous nous adressons à l'Autre d’une façon plus prudente et attentive nous serons capable de comprendre l’état d’âme du psychotique. Un rapport basé sur un échange d’émotion important peut diminuer cet état tourmenté. Aucune théorie psychanalytique, cognitive, comportemental ou génétique, aucun recour à la neurologie ni aucune hypothèse de traumatisme n’aidera, d’après moi, à résoudre l'énigme de la schizophrénie. Pourquoi est-il si difficile de nous orienter vers une expérience subjective avec des personnes ayant de tels problèmes? Est-ce parceque nous sommes si effrayés de l’apparence démoniaque de la psychose? Ou est-ce que nous avons peur du manque d’explication? Allons-nous rejeter nos camarades parce qu'ils montrent des tendances  dérangées (ou affligées) qui sont hors de nos expériences ordinaires (limitées)? Malheureusement ceci est trop souvent le cas. Ce qu’il manque souvent c’est un espace et un temps - un contexte - où toutes les personnes peuvent se sentir en sécurité, soignées et acceptées pour ce qu'elles sont. Seulement à ce moment là la guérison est possible. La définition et la réplication conceptuelle de ce contexte guérissant sont la contribution de Soteria. Pouvons-nous survivre sans une théorie qui dirige nos interventions thérapeutiques? Les données empiriques de Californie Soteria indiqueraient que nous le pouvons. 

II. Soteria Californie 

A. La Recherche  

La conception initiale de ce projet fut  formulée comme un essai: une étude de follow up deux ans après compare la méthode de traitement Soteria avec les interventions normales dans les hôpitaux pour les personnes récemment diagnostiquées schizophrénes et ayant besoin de rester a l’hôpital (voir Mosher et al. 1978; Mosher et. al. 1995). En plus des 30 jours d’hospitalisation précédente, l'étude de Soteria a choisi des personnes célibataires entre 18-30 ans soumises aux critères du DSM-II et ayant manifestés entre quatre et sept des sept symptômes Bleuleriens (Tableau 1). Les critères initiaux ont été conçus pour identifier un sous -ensemble de personnes diagnostiquées schizophrénes qui avaient statistiquement un risque élevé de devenir des patients chroniques. Nous avons cru qu'un traitement expérimental devrait être fourni aux individus nécessitant de traitements a long terme. Tous les sujets étaient des clients du secteur public (assurés et non assurés par l’état) triés dans les services psychiatriques de deux hôpitaux publiques de la banlieue de San Francisco. 

TABLEAU 1 

PROJET SOTERIA 

CRITERES DE SELECTION DE RECHERCHE 

1. Le diagnostique: DSM II Schizophrénie (3 praticiens indépendants)

2. Ayant besoin d'hospitalisation

3. Quatre des sept symptômes Bleuleriens diagnostiqués (2 praticiens indépendants)

4. Pas plus d’une hospitalisation précédente de moins de 30 jours (éviter le rôle du patient appris)

5. L'âge: entre 18-30 ans

6. Statut de mariage: célibataire, divorcé ou veuf 

La Maison Soteria a été ouverte en 1971. Une autre l’a été en 1974 dans une banlieue de San Francisco, Bay Area City, parce que du point du vue clinique nous avons constaté que la méthode Soteria fonctionnait. La réplication immédiate pourrait suggerer que nos résultats furent le produit d’un groupe de personnes charismatiques mues par l’espoir. Il y avait en fait deux structures de type Soteria géographiquement séparées en Californie, la seconde s’appelait “Emanon”. Le projet a publié pour la première fois les résultats systématiques en 1974 et 1975 (Mosher & Menn, 1974; Mosher et. al., 1975). En dépit des résultats régulièrement positifs (Mosher & Menn, 1978; Matthews et. al., 1979) pour ce sous-groupe de psychotiques de diagnostiques récents (1971 - 1976) le projet Soteria a été terminé en 1983. A’ cause de problèmes administratifs et à un manque de subvention, les données de 1976 à 1983 n'ont pas été analysées avant 1992. Etant donné nos critères de sélection et l'emplacement des structures en banlieue, les sujets Soteria ayant été traités et contrôlés étaient jeunes (21 ans), blancs en majeurité, relativement bien instruits (BAC), de classe sociale moyenne typique et venant des familles ouvrières.

2. Les Résultats:

A. Groupe I (1971 - 1976)

1.) Caractéristiques de l’admission - les sujets expérimentaux et contrôlés étaient remarquablement similaires sur certaines variables indépendantes donc 10 démographiques, 5 psychopathiques, 7 prognostiques et 7 psychosociales.

2.) Résultats en six semaines - Sur le plan psychopathologique les sujets dans les deux groupes ont eu des améliorations significatives et comparables, en dépit des 9% seulement de sujets ayant reçu des traitements par neuroleptiques en cette période d'évaluation initiale. Tous les patients contrôlés ont reçu suffisamment de médicaments anti- psychotiques pendant leur séjour à l’hôpital et en dosages corrects. Plus de la moitié des patients ont arrêté les medicaments pendant une période de suivit de deux ans. 4% des sujets ont commencé a prendre des neuroleptiques immédiatement et ont continué pendant deux ans.

3.) Evaluation du milieu - Parce que nous avons conçu le programme Soteria comme un environnement de rétablissement social, une étude et une comparaison systématique avec les sections psychiatriques de l'hôpital générale étaient particulièrement importantes. Nous avons donc utilisé le Moos Ward Atmosphere (WAS) et le Community Oriented Program Environment Scales (COPES) (Moos 1974, 1975). Les différences entre les programmes étaient remarquables dans leurs ampleurs et leurs stabilités pendant 10 ans. Les plus grandes différences enregistrées ont concerné les variables psychothérapeutiques: l'engagement, le soutien et la spontanéité (Wendt et.al.1983).

4.) Règlement communautaire - Deux psychopathologies, trois traitements, et sept variables psychosociales ont été analysées. Deux ans après l’inscription, les sujets Soteria traités du groupe de 1971-1976 exerçaient des métiers socialement plus élevés, habitaient plus souvent indépendamment ou avec des camarades et avaient moins de réadmissions. 57% d’entre eux n'avaient jamais reçu une seule dose de neuroleptique pendant l’étude de deux ans.

5.) Coût - dans le premier groupe, en dépit des grandes différences entre les durées de séjours pendant les inscriptions initiales, le coût des six premiers mois de soin pour les deux groupes était approximativement de 4,000 $. Les coûts de cinq mois a Soteria et d’un mois a l’hôpital étaient similaires en dépit des soins journaliers individuels et en groupe, et des médicament pour les patients contrôlés et démis par l’hôpital. (Matthews et. al., 1979; Mosher et. al., 1978).  

B. Groupe 2 (1976-1982) (sujets traités à Emanon inclus)

1.) Caractéristiques de l’admission - 6 semaines d’évaluation du milieu. Conclusion plus ou moins identique au premier groupe.

Les données COPES d’Emanon étaient très similaires à ceux de Soteria. Nous avons conclu que les environnements hospitaliers étaient en fait très différents de Soteria et Emanon, lesquels se sont révélés assez conformes à nos prédictions (Mosher et al. 1995, Wendt et. al., 1983).

Par contre, en contraste avec 9% du groupe I, presque 25% des clients expérimentaux de ce groupe ont reçu un traitement par neuroleptiques pendant leur six premières semaines de soin. Encore une fois, tous les sujets traités à l’hôpital ont reçu des médicaments anti-psychotiques pendant leur période d’admission. Dans ce groupe, la moitié des expérimentaux et 70% des sujets contrôlés ont reçu des médicaments après leur démission. Cependant, par rapport au groupe I, après deux années aucunes différences significatives n’a été enregistrée entre le groupe expérimental et le groupe de contrôle au niveau du traitement et des symptômes. Conformément aux résultats psychosociaux du Groupe I, les sujets expérimentaux du Groupe 2 par rapport aux sujets contrôlés ont été plus indépendants dans leur vie après deux ans.  

C. Analyse des deux groupes ensemble

 Les résultats présentés ici diffèrent des précédents pour trois raisons majeures: 1. Le plus grand échantillon (expérimental =76, contrôle = 97) 2. Tous les sujets ont été diagnostiqués au début en utilisant les critères du DSM II. Ceux-ci ont été convertis aux maladies schizophreniformes (DSM IV; APA, 1994) et 3. Les statistiques correspondantes ont été utilisées pour gérer les différences importantes entre les échantillons - le groupe expérimental avait une proportion plus haute de schizophrénie, un traitement initial plus long et une mineur réduction des symptomes à deux ans. 43% des sujets expérimentaux n'ont pas reçu d’anti-psychotiques pendant deux ans. La qualité de ce sous-groupe s’est beaucoup améliorée par rapport aux sujets traités avec les médicaments (expérimentals et contrôlés) sur 5 variables: ré-hospitalisation, psychopathologie, vie quotidienne indépendante, adaptation sociale, travail. Trois variables de base ont caractérisé la totalité des membres de ce groupe: les niveaux supérieurs de compétence sociale, le bas taux de paranoïa et le l’âge. 

En général les sujets expérimentaux traités ont aussi obtenu de meilleurs résultats sur une échelle composite (+0.54 d'une déviation standard, p = 0.24). Quand les individus souffrant de schizophrénie ont été séparément analysés, le traitement expérimental était encore plus efficace (+0.97 d'une déviation standard sur l’échelle composite, p = 0.03) (Bola et Mosher, 1999, 2000). Les rapports précédents semblaient avoir sous-estimé l'effet du traitement Soteria surtout pour les sujets qui ont eu statistiquement de plus hauts risques d’handicap a long terme. Ces résultats continuent à défier la pratique actuellement "normale" du traitement par anti-psychotiques des schizophrènes de récents diagnostiques. 

B. SOTERIA CALIFORNIA - EXPLICATIONS SUR SON FONCTIONNEMENT

L’opération a fonctionné grâce a une combinaison de facteurs: les caractéristiques du milieu, les rapports qui se sont formés, les qualités et les attitudes subjectives du personnel et les procédés sociaux qui ont continué dans les établissements. Probablement, le facteur plus important dans le fonctionnement était les genres de rapports établis entre le personnel, les clients, les volontaires, les étudiants et toute autre personne ayant passé un certain temps dans l’établissement. Il est certainement utile de se demander “comment peut-on établir un rapport confiant avec une personne psychotique désorganisée?” C'est dans ce domaine que “les contraintes contextuelles” ou “les caractéristiques du milieu”, mentionnées plus haut, sont si importantes. Un environnement social calme, sûr, qui soutient et protège est exigé. Des tels environnements peuvent être établis dans plusieurs endroits: un établissement petit et intime qui ressemble à une maison n’accueillant pas plus de 10 personnes, y compris le personnel, comme Soteria Californie et Soteria Bern. De tels environnements ne peuvent être établis dans les hôpitaux psychiatriques où, pour des raison de “chronicité”, la philosophie biomédicale finit par avoir le dessus. 

Une raison importante pour laquelle le projet a marché dépend des caractéristiques du personnel. Le personnel de Soteria a été caractérisé comme psychologiquement fort, indépendant, mûr, chaleureux et empathique. Il a partagé ces traits avec le personnel des établissements de contrôle. Cependant, le personnel de Soteria était significativement plus intuitif, introverti, flexible et tolérant vis à vis des états altérés de conscience que le personnel de l’hopital psychiatrique (Mosher et al., 1973, Hirschfeld et.al.,1977). Ce sont ces variables cognitives qui semble être particulierement importantes pour le personnel de Soteria.  Malheureusement, nos données ne nous permettent pas de dire si ces différences dérivaient du fonctionnement de Soteria ou relevaient des caractéristiques innées du personnel. On peut penser cependant que la capacité du personnel de créer un rapport avec les clients et entre eux fut la clef du succès. A’ cause du fait de leurs horaires de  travaillé de 24 ou 48 heures, ils ont eu l'occasion «d’être avec» les habitants pour des périodes de temps assez exceptionnelles comparées aux établissements  psychiatriques ordinaires. Ainsi, ils ont témoigné des cycles biologiques «désordonnés» de leurs patients. En général, c’est seulement les membres de la famille ou les proches qui ont de telles expériences. Même si le personnel officiel était au nombre de 2 pour 6 clients, avec le temps il est devenu clair que le pourcentage optimal était 50% pour les personnes dérangées et 50%  pour les personnes moins dérangées. Cette  proportion (de 1 à 1) a été rendu possible par l'usage de volontaires et de clients qui étaient en rétablissement et qui ont développé des rapports avec les autres habitants. Dans ce contexte il faut se souvenir que la durée moyenne de séjour était à peu près 4 mois. Pour la plupart, le rétablissement partiel a pris entre 6 à 8 semaines. Par conséquent, beaucoup de clients pouvaient en “aider” d’autres pendant la dernière partie de leurs séjours. 

Vue d'une perspective ethnographique et anthropologique, les procédés sociaux fondamentaux ont beaucoup différé entre les maisons et l'hôpital psychiatrique. Cinq catégories ont été identifiées dans les deux lieux expérimentaux qui les ont séparé des hôpitaux: 1.) Les approches au contrôle social qui ont évité les règles codifiées, les règlements et la politique. 2.) la diminution du temps administratif à un minimum pour permettre d’avoir beaucoup de temps libre 3.) Limiter l'intrusion d’étrangers dans les lieux. 4.) Ordonner le fonctionnement social par des rapports en face à face. 5.) Se confier à un modèle non médical qui n'a pas exigé la suppression de symptômes. Par contre, les sections de contrôle ont été caractérisées par l’utilisation d’un  procédé ayant impliqué un triage médicale, un rassemblement des histoires et une distribution des malades dans les diverss établissements (Wilson 1978,1983).  

Avec le recul il devient possible de mieu comprendre pourquoi le projet Soteria s’est révélé fonctionnel. Douze caractéristiques essentielles ont été définies (Mosher et Burti,1994) : 

TABLEAU 2 

LES CARACTERISTIQUES ESSENTIELLES 

1. Un lieu contenu et intime, pas plus de 10 habitants équipe comprise.

2. Deux personnes de service, un homme et une femme, des changements tout les 24 ou 48 heures.

3. Le personnel et le directeur de programme idéologiquement non engagés

4. Une attitude fraternelle pour relativiser l'autorité

5. La préservation du pouvoir personnel et la sauvegarde de l’autonomie

6. Un système social ouvert pour permettre l'accès facile, avec des départs et des retours au besoin.

7. Tout le monde partage les taches quotidiennes de la maison autant que possible.

8. Differencier le plus possible les rôles pour encourager la souplesse.

9. Minimiser la hiérarchie afin de permettre un fonctionnement relativement peu structuré.

10. Intégration dans la communauté locale.

11. Encourager la continuation des relations après le démission.

12. Utilisation d’une thérapie domiciliaire non traditionnelle.   

Une série d'interventions (rappelons que l’on a renonçé au mot “ thérapie” à Soteria) a aussi été décrit:  

TABLEAU 3 

INTERVENTIONS  

1. Une position phénoménologiquement interpersonnelle. 

2. Un “Être avec” et “faire avec” non intrusif.

3. Beaucoup de contacts face a face.

4. Habiter temporairement comme dans une famille.

5. Yoga, massage, art, musique, danse, sports, sorties, jardinage, shopping, cuisine etc.

6. Des réunions planifiées pour traiter les problèmes interpersonnels quand ils émergent.

7. La médiation en famille si nécessaire. 

Il est probable que les quatre règles explicites de Soteria aient aussi contribué à son succès: 1. Aucune violence à soi ou aux autres 2. Aucun visiteurs inconnus ou non annoncés (la famille et les amis avaient un accès facile, mais en tant que domicile il devait y avoir des limites à la présence d’étrangers)  3. Aucun médicament illégal 4. Aucune  relation sexuelle entre personnel et clients. Note: cette règle a été adoptée par le personnel et les clients pendant une rencontre après le deuxième mois. 

Il me semble important de revenir aussi sur les caractéristiques et le fonctionnement du milieu a Soteria. 1. Milieu calme, stable, prévisible, cohérent, ensoleillé et acceuillant. 2. Fonctionnement du premier milieu: relation de soutien, contrôle de la stimulation, veiller au repos de la maison, validation du personnel. 3. Les fonctions plus tard: structure, engagement, socialisation, collaboration, négociation et planification (Mosher, 1992). Les premières et les secondes fonctions se recouvrent. 

En dépit de l'abondance des résultats, il est difficile de comprendre quelles procédures ont été les plus importantes. Celles-ci ne peuvent pas représenter la dynamique continuelle ou la gestalt des lieux d’une façon optimale. Jusqu'à un certain point, le Guide de Soteria publié en allemand sous le nom “Dabeisein” (Mosher et. al., 1994) donne un bon aperçu des habitants de Soteria. En voici une synthèse approximative. Je fournirai un résumé de ce que je crois être les 9 ingrédients thérapeutiques de l'environnement à Soteria: 1. L’espoir positif de rétablissement et peut-être l'apprentissage et l’evolution loin de la psychose. 2. La souplesse des rôles, des rapports et des réponses de la part du personnel. 3. L'acceptation de l'expérience de la personne psychotique en tant que véritable - même sans pouvoir la valider.  4. Le devoir primaire du personnel “d’être avec” le client dérangé; il doit être reconnu en particulier qu'il n’est pas nécéssaire de faire quoi que ce soit. Les clients effrayés ou en crise doivent demander de l’aide. 5. L'expérience de la psychose devrait être normalisée en la contextualisant ; il faut l’encadrer dans des termes positifs en utilisant le langage de tous les jours.  6. Les extrêmes du comportement humain doivent être tolérés, mais seulement s’ils ne font pas de mal aux autres. 7. Suffisament de temps doit être accordé au programme pour pouvoir tenir compte des rapports et pour en développer les effets en termes d’imitation et d’identification.  8. Ces rapports doivent permettre aux événements d’être reconnus, aux émotions pénibles d’être discutées jusqu'à ce qu'elles soient tolérées et ensuite misent en perspective dans la vie personnelle et social de la personne. 9. Un réseau social doit être institué après la démission afin de créer un sens de communauté et de soutien (de l’aide a trouver un logement, une instruction, un travail et une vie sociale).

 C. Avenir de Soteria Californie

Le programme clinique de la Maison de Soteria originale s’est conclu en 1983. L’établissement d’Emanon l’a été en 1980. En dépit du nombre de publications (39 en tout), sans un établissement de traitement actif Soteria a disparu du champ de la psychiatrie américaine. Son message était difficile à reconnaître, à assimiler et à appliquer. Il n'y avait pas de place pour un tel traitement dans la nouvelle psychiatrie américaine, qu’elle soit scientifique, descriptive ou biomédicale. En fait, l’expérience de Soteria a mis en question tous les principes: elle a dé-médicalisé, dé-hospitalisé, dé-professionnalisé et dé-neuroleptisé la schizophrénie. Du point de vue de la psychiatrie américaine, aujourd'hui encore, cette forme de traitement n’a jamais eu lieu ou à été négligée. Ceci est prouvé avec évidence par le fait qu’aucune des deux revues sur le traitement de la schizophrénie ne la cite en référence (Frances et. al., 1996; Lehman & Steinwachs, 1998).

Il n’y a pas de nouvelles réplications de Soteria aux Etats-Unis. Il est probable que si une réplication était proposée, elle ne pourrait pas être reçue par le Conseil Institutionnelle  (I.R.B.) car elle impliquerait l’arrêt du traitement efficace (par neuroleptiques) pendant au moins deux semaines.

 III. Autres programmes de type Soteria 

A.      Crossing Place 

En 1977, un établissement de type Soteria (appelé Crossing Place) était ouvert à Washington et différait de son parent conceptuel par le fait qu’il:

·          admettait tout patient psychiatrique inépendament du diagnostique, de la durée de la maladie, du degré de patologie et des troubles fonctionnels

·          était une partie intégrale du système local publique de santé mental, ce qui signifie que la plupart des patients venant au Crossing Place recevait des médicaments psychotropes

·          avait une obligation informelle de séjour d’environ 30 jours pour assurer un intérêt économique

À partir de 1977 une méthode Soteria modifiée fut appliquée à une base beaucoup plus étendue de patients appelés «malades mentaux». Malgré le fait qu’une étude du modèle de Crossing Place n’ait été publié que récemment, il a été clair dès le départ que la méthode Soteria «marchait» même avec ce groupe de clients hétérogènes. Grâce à sa localisation et à ses admissions ouvertes, les clients de Crossing Place, comparés à ceux de Soteria, étaient plus agés (37), contenaient plus de blancs (70%), étaient utilisateurs à long terme (14 ans en moyenne) élevés dans des familles pauvres des ghettos urbains. Depuis le début, Crossing Place fut capable de renvoyer 90% ou plus de ses plus de 2000 (en 1997) admissions directement à la communauté – évitant complètement l’hospitalisation (Kreky-Wolff, 1984 ; Warner, 1995). En plus de 20 ans d’opérations, il n’y a pas eu de suicides parmi les résidents et aucune blessure sérieuse n’a été reportée par le personnel. Bien que la clientèle était différente, les deux cadres (Soteria et Crossing Place) partageaient les méthodes de sélection du personnel (Hirshfeld, 1977; Mosher 1973), une philosophie, des caractéristiques sociales, une culture positive et les objectifs. En 1986, les environnement sociaux de Soteria et Crossing Place furent ainsi comparés:

·          Dans leur présentation au monde, Crossing Place est conventionnel et Soteria ne l’est pas. Malgré cette différence majeure, les interactions internes entre le personnel sont similaires par leur aspect informel, l’honnêteté et l’absence de jargon professionnel. Crossing Place admet des patients chroniques et son financement public contient de larges standards de durée de séjour (un à deux mois). Les recherches Soteria donnent à la durée du séjour une variable dépendante, permettant de varier selon les besoins cliniques du patient récemment diagnostiqué. Ainsi, le point de départ de l’équipe de Crossing Place est : Quel sont les besoins à accomplir du client pour qu’il puisse retourner rapidement à vivre dans la communauté?

Cette technique de laissé la responsabilité au client d’accomplir un objectif a été utilisée avec succès depuis de nombreuses années dans des programmes résidentiels plus structurés. A Soteria, de telles questions n’étaient pas ordinairement soulevées tant que l’état psychotique n’avait pas diminué (habituellement 4 à 6 semaines après l’admission). Cette durée excède la durée moyenne de séjour à Crossing Place. La moyenne plus faible de séjour à Crossing Place est rendue possible en partie grâce à l’usage presque régulier de neuroleptiques afin de contrôler les symptômes les plus importants. A’ Soteria, l’usage de neuroleptiques était pratiquement absent des 6 premières semaines de séjour du patient. Les contraintes de temps imposent également à Crossing Place une structure sociale formalisée plus importante qu’à Soteria. Chaque jour a lieu une réunion matinale pour définir ce que vous faites pour améliorer votre vie ; il y a aussi une ou deux réunions communautaires le soir. Les deux consultants psychiatriques de Crossing Place passent chacun une heure par semaine avec les membres de l’équipe pour examiner les progrès de chaque client, s’occupent des problèmes particulièrement graves et aident à développer un consensus sur les traitements initiaux. Soteria avait une variété de réunions improvisées, mais une seule réunion organisée par semaine. Le rôle du consultant psychiatrique était d’avantage périphérique à Soteria qu’à Crossing Place. Celui-ci n’était ordinairement pas impliqué dans la planification du traitement et aucune réunion régulière de traitement n’avait lieu.

·          Pour résumer, en comparaison avec Soteria Crossing Place est plus organisé, a une structure plus étroite et est tourné d’avantage vers les objectifs pratiques. Les attentes des membres du personnel de Crossing Place sont positives, mais plus limitée que celles du personnel de Soteria. A Crossing Place, la psychose n’est pas fréquemment abordée par les membres du personnel, alors qu’à Soteria les crises psychotiques aigues des clients sont souvent le sujet central des communications personnelles. A Crossing Place, l’usage de neuroleptiques restreint les épisodes de psychose. Les problèmes sociaux immédiaux des clients de Crossing Place (concernant l’âge et le milieu familial et urbain défavorisé) doivent être affrontés rapidement : pas d’argent, pas d’endroit ou vivre, personne avec qui parler. Dans de telles conditions, la survie est souvent le problème. Parmis les clients principalement jeunes de Soteria, ces problèmes étaient présent à un niveau bien moindre puisque la survie simple n’était généralement pas encore en cause.

·          Le personnel de Crossing Place passe beaucoup de temps à garder d’autres parties de la communauté impliquées dans le processus de gestion des besoins des clients. Beaucoup d’autres intervenants connaissent les clients et font donc partie du système. Le simple fait de contacter tous ceux qui ont un rôle dans la vie d’un client donné peut être un processus à plein temps pour les membres du personnel. A’ l’inverse, les clients de Soteria étaient nouveaux pour le système et n’avaient pas d’encadrement. Alors qu’ils résident à domicile, les clients de Crossing Place continuent à être impliqués dans d’autres programmes si cela est cliniquement possible. A’ Soteria, seul le directeur du projet et le directeur d’établissement travaillaient à la fois avec l’établissement et avec la communauté du système médical. A’ Crossing Place, tous les membres du personnel négocient avec le système. Du fait de la plus courte durée de séjour, de la concentration sur une réponse immédiate aux problèmes et de l’absence de clients pendant la journée, Crossing Place a tendance à paraître moins intime que Soteria. Bien que les relations entre personnel et clients peuvent être très intimes à Crossing Place, en particulier avec ceux qui reviennent, il est plus facile de rentrer et de sortir de Crossing Place sans avoir réellement eu de rapport intime (Mosher, 1986, pp. 262-264).

 

B.       McAuliffe House 

En 1990, McAuliffe House, une réplique de  Crossing Place, a été établie dans la contrée de Montgomery, dans le Maryland. Cette contrée rejoint Washington par sa limite sud. Crossing Place a aidé à former son personnel; les instructions didactiques étaient assurées par de nombreux articles décrivant la philosophie, les caractéristiques institutionnelles, la structure sociale et le comportement du personnel de Crossing Place et de Soteria, ainsi que d’un manuel de traitement concernant Soteria (Mosher, 1994). Ma propre influence en tant que philosophe/clinicien/parrain/superviseur a sans doute facilité la réplication des ces environnements sociaux particuliers. 

Dans la contrée de Montgomery il fut possible d’élargir la première étude d’une alternative résidentielle à l’hospitalisation en prenant des «habitués» gravement malades mentalement appartenant au système de soin public. Grâce à cette concentration sur les interventions rapides de crise, ce système n’hospitalisait qu’environ 10% de ses plus de 1500 clients à long terme chaque année. Encore, grâce à un système d’affrontement des crises bien établi, moins de 10% de ces hospitalisations étaient involontaires, ce qui implique que notre échantillon volontaire de recherche était représentatif d’une grande complexité de problèmes. L’étude n’a exclu aucune personne nécéssitant d’hospitalisation, excepté celles ayant des conditions médicales graves ou des intoxications aigües. Les sujets étaient représentatifs des clients publiques des banlieues de Montgomery comme celles de Crossing Place l’étaient de Washington: vers le milieu de la trentaine, pauvres, 25% de mineurs, maladies de longue durée, ayant subi diverses hospitalisations. Cependant, de nombreux clients de la contrée de Montgomery venaient de familles aisées et instruites. L’alternative et l’hospitalisation en section psychiatrique étaient cliniquement équivalentes du point de vue de l’efficacité, mais la méthode alternative coûtait 40% de moins. Pour un système, cela signifie des économies d’environ 19.000$ par an et par personne pour les malades mentaux les plus graves utilisant exclusivement des soins alternatifs. 

IV. Caractéristiques des environnements sociaux thérapeutiques 

Les données du personnel et les données sur la perception des clients (de Moos, 1974 et 1975) sont maintenant disponibles pour comparer Soteria, Crossing Place et McAuliffe House avec leurs sections d'hôpital respectives (Wendt et. al., 1983; Mosher et al. 1986; le Kresky Wolff et. al., 1983; Mosher, 1992; Mosher et. al., 1995; Warner, 1995).  

A.      Les caractéristiques cliniques comparables inclues dans l'étude de Soteria ont été précédemment décrites (voir Wendt et. al., 1983; Wilson, 1983) et s’appliquent au secteur psychiatrique de l’hôpital étudié dans la recherche de Montgomery County.  La comparaison clinique des lieux Soteria - Crossing décrite ci-dessus s'applique à McAuliffe House aussi. Les caractéristiques essentielles de Soteria, les interventions, les “procédés sociaux et les ingrédients thérapeutiques critiques décrits ci-dessus s'appliquent aux trois endroits. 

B.       L'instrument de Moos, un programme communautaire orienté vers l’échelle environnementalle (“COPES”), est fait de 100 mesures (vrai ou faux)  qui produisent 10 variables psychométriques pouvant être groupées en trois sous-catégories: Rapport /Psychothérapie, Traitement et Administration. Les similarités et les différences entre les deux types d'alternatives (Soteria vs. Crossing Place et McAuliffe House) sont constants après plusieurs essais et identiques aux différences et aux similarités existentes dans les hôpitaux. Les programmes alternatifs partagent beaucoup de points concernant les trois variables (l'engagement, la spontanéité et le soutien) et deux des quatre variables de traitement - problèmes personnels d’orientation et tolérance du personnel à la colère. Crossing Place et McAuliffe House différent cependant de Soteria dans deux des trois variables administratives. Les deuxièmes générations sont perçues comme plus contrôlées et plus organisées au niveau du personnel que Soteria. Les différences étaient attendues dans les résultats de Soteria, vue la nature différente de la clientèle et le séjour beaucoup plus court (< 30 jours).

 V. Les autres alternatives à l’hospitalisation 

Depuis 25 ans beaucoup d’alternatives a l’hospitalisation psychiatrique se sont installées et développées aux Etats-Unis. Leurs résultats (y compris ceux  du Projet Soteria) ont été considérablement réexaminés (Braun et al. 1981; Kiesler et al. 1982 a., le b.; la Paille 1982 et Stroul 1987). Chacune de ces revues a trouvé plus de résultats positifs grâce aux données de recherche descriptives venant de plusieurs interventions alternatives comparables aux traitements des groupes contrôlés de l’hôpital.  Par exemple, Straw a trouvé que dans 19 des 20 études qu’il a réexaminé, les traitements alternatifs étaient aussi ou plus efficace que ceux de l’hôpital et en moyenne 43% moins chers. L'étude de Soteria a été notée comme la plus rigoureuse disponible dans la description de son approche. De façon intéressante, presque toutes les alternatives résidentielles à l'hospitalisation ont eu des taux d'échec similaires - i.e. l’hospitalisation du client directement hors du programme - 10%.  

Peu de vraies alternatives résidentielles à l'hospitalisation aiguë ont été développées, sauf en Californie où il y en a une douzaine et celui à Boulder, Colorado (Warner 1995).  Les maisons en Californie sont le résultat des subventions pour les traitements résidentiels qui ont commencé en 1978. Les maisons en Californie et dans le Colorado (Cedar House) sont plus grandes (11-15 lits) et plus médicales (il y a du personnel toute la journée, 24 heures sur 24) que la maison de Soteria ou des ses successeurs. En contraste avec Soteria et ses successeurs, elles utilisent que les professionnels spécialisés en maladies mentales. Cependant, comme à Crossing Place et à McAuliffe House, elles acceptent tous les patients non - sélectionnés, prenant des médicaments, avec une mauvaise santé mentale à long terme. Un récente étude de contrôle a comparé cinq établissements résidentiels alternatifs à San Diego avec deux secteurs psychiatriques. Le soin alternatif était efficace et moins coûteu que le traitement a l'hôpital (Hawthorne et al. 1999). Dans le secteur public américain (c'est-à-dire le système qui soigne les non assurés ou les utilisateurs de l’assurance gouvernementale), à cause des préocupations viv à vis du coût, il existe maintenant un mouvement pour développer “les maisons de crise ”. Leur succès jusqu'à présent n'a pas été bien décrit, mais ces maisons ne sont pas utilisées comme alternatives à l'hospitalisation psychiatrique grave. 

Trois programmes ont été établis aux Etats-unis qui ont partagé l'approche non médicale du projet Soteria: 1. Diabasis, un établissement basé sur l’approche jungienne et fondé par John Weir Perry M.D., qui a ouvert en deux périodes chacune de deux ans a San Fransisco dans les années ‘70.  Cet établissement a fermé chaque fois à cause d’un manque de subvention. 2. Burch House (voir Warner 1995), une maison faite pour huit personnes dans le New Hampshire basée sur les principes phénoménologiques de Laing, fondé par David Goldblatt M.A. et toujours opérationnelle. 3. Windhorse, un programme éclectique psychanalytique commencé à Boulder dans le Colorado par Edward Podvoll (voir Podvoll 1990; Warner 1995) et se situant maintenant a Northhampton dans le Massachusetts sous la direction de Jeffery Fortuna M.A. Au lieu d’avoir un établissement fixe, le programme de Windhorse utilisait des équipes de thérapeutes qui allaient dans un domicile temporaire loué pour le patient en détresse. Malheureusement, même avec la description des approches thérapeutiques de Burch House et du programme de Windhorse, il n'y a pas de données disponibles concernant les résultats de ces trois programmes. 

VI. LES NON-FACTEURS SPECIFIQUES DE FRANCK 

Je crois qu’il est utile de considérer si l'impact thérapeutique de Soteria et des autres alternatives similaires a été basé sur l’optimisation des cinq facteurs a-spécifiques communs à toute psychothérapie effective décrits par Jerome Franck en 1972. Dans ces importantes études, il ressort que les variables ordinaires comme la durée du traitement, le type de problème, les caractéristiques des patients, la théorie de l'intervention etc., n’ont aucun rapport avec le résultat final de la thérapie. Les cinq variables qu’il a identifié méritent une discussion vu le thème du sujet, c’est à dire pourquoi Soteria a été un succès. Ces variables sont: 1. La présence de ce qui est perçue comme un contexte guérissant. 2. Le développement d'un rapport de confiance avec une personne du personnel. 3. L'évolution graduelle d'une explication plausible de la raison pour laquelle le problème a été développé. 4. Les qualités personnelles du thérapeute stimulant l’espoir et la positivité. 5. Le procédé thérapeutique fournissant des occasions de succès.

Certainement, les deux établissements Californiens sont reconnus en tant que contextes guérissant. Malheureusement, nous ne savons pas s’ils ont été perçus comme plus efficaces que les hôpitaux. Le problème majeur du Projet Soteria était le manque de satisfaction de la part du client. En fait, à cause de leurs caractères uniques, ils auraient pu être perçus comme contextes guérissant après une certaine période de temps, tandis que cette fonction et cette valeur sont immédiatement accordés aux hôpitaux par une définition culturelle partagée. Les rapports à Soteria étaient très considérés et leurs développements ne pouvaient étaient être éviter. De plus, le contexte a été structuré de façon à lever les barrières institutionnelles qui existent normalement à la création de tels rapports. J'ai mentionné maintes fois combien il est important de trouver une signification à la guérison. Cette signification est synonyme d’une “explication plausible”. L’atmosphère imprégnée d’espoir de guérison était le résultat de l’attitude des clients et du personnel, mais elle a été transmit de génération en génération par le personnel même. Qu’est-ce qui peut être plus positif que le rétablissement de personnes souffrant de schizophrénie? Finalement, en lisant les comptes rendus dans “Dabeisein”(Mosher et. al., 1994) je suis toujours impressionné par la façon dont les situations et les conduites les plus problématiques ont été regardées d’un point de vue positif et ont été traitées de façon à ce que le client ne perde pas son amour-propre tout en apprenant a mieux les gérer. Les buts modestes qui ont été atteints semblaient aller dans cette direction. En fait, il est plus facile de créer des expériences de succès en commencant avec les personnes très désiquilibrées. Je ne crois pas que la formule de Franck puisse expliquer entierement la raison pour laquelle Soteria et les autres alternatives ont marché. Cette formule a fournit une série de principes généraux assez simples à appliquer dans l'évaluation des programmes thérapeutiques. C’est la formulation anti-théorique qui rend l’etude de Frank intéressante. 

VII. LE ROLE DE LA DIRECTION 

Jusqu'à présent je n’ai pas consacré beaucoup d’attention à ce sujet. Pourtant, avec le temps je me suis rendu compte que la présence d'un dirigeant fort et cohérent est fondamental dans des programmes qui sont hors normes comme Soteria et ses descendants. Souvent, la signification du programme devient apparent seulement quand il y a un changement qui survient dans la direction. En 1976, j'ai été obligé de partir de mon poste de directeur à Soteria par le NIMH. Je crois que ceci fut la fin du projet. Depuis mon déménagement de Washington à San Diego il y a quatre ans, les deux programmes Crossing Place et McAuliffe House ont changé de système, plus ou moins sans leur consentement, et ont pris un rôle moins alternatif à l’hospitalisation psychiatrique. Dans chaque exemple les menaces d’hospitalisation plaçaient le système original dans une position auxiliaire . Sous la direction d’une personne respectée et relativement puissante, je crois que les systèmes locaux de santé mentale n'auraient pas pu fermer le programme (Soteria) ou changer leur fonction fondamentale (Crossing Place, McAuliffe House).

Dix des établissements en Californie et l'alternative dans le Colorado ont eu la chance d'avoir la même direction depuis le début de leur ouverture dans les années 1970-1980.  

VIII. RESUME

Le texte parle des alternatives résidentielles américaines à l'hospitalisation psychiatrique, avec un regard focalisé sur le projet Soteria original.

La caractéristique majeure responsable de la réussite du projet Soteria s’applique à d’autres alternatives résidentielles. Aucun élément du programme pris séparément ne peut expliquer son succès. Par contre, la combinaison de l’approche interpersonnelle- phénoménologique, du milieu et ses caractéristiques, des caractéristiques du personnel et des procédés sociaux permanents forment l’ensemble des ingrédients thérapeutiques critiques qui sont élaborés dans ce document.

Les établissements de type Soteria peuvent être très utiles dans la création d'un réseau social artificiel temporaire quand le réseau naturel est absent ou insatisfaisant. Cependant, notre bon sens nous dit qu’une possibilité d’intervention immédiate sur le lieu de la crise est préférable car elle évite l’administration de médicaments pour un problème qui est lié plutot au système social. Ce genre d’établissement ne peut pas, par définition, être l’origine du problème. Il n'y a aucune raison qui empêche la création de conditions contextuelles comme celles de Soteria dans une maison de famille, dans une résidence non familiale ou dans un réseau de rencontre. Cette approche a été systématiquement appliquée par Alanen (1994) et ses disciples en Finlande et elle a continué à être pratiquée dans une bonne partie de la scandinavie avec des résultats remarquables. 

En fait, une fois que l’ensemble contextuel est établi, le paradigme de travaille avec les clients et leurs familles est: 1. Définir et reconnaître ce qui est arrivé 2. Apprendre à gérer et contrôler des émotions insupportables associées aux événements et 3. Envisager avec le temps une nouvelle perspective de l'expérience en la plaçant dans son système social. Cette approche se concentre sur la compréhension et sur l’effort de trouver une signification à l’expérience subjective de la psychose. Quand cela arrive, la schizophrénie n’existe plus. 

 

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Loren Mosher 

LRM  8/29/00 

Traduction de Antoine Fratini

 


La nouvelle donne psychiatrique

En 1950, la population des Etats-Unis était environ 150 millions et il y avait presque un million de patients dans les hôpitaux psychiatriques publics. Aujourd’hui la population est de plus de 250 millions et il y a moins de 150000 patients dans les cliniques psychiatriques publiques. Cette diminution spectaculaire est attribuée aux drogues antipsychotiques et à la " deinstitutionalization ". 

FONDEMENT DE LA DEINSTITUTIONALISATION

Au XVII ème siècle, l’édifice de la psychiatrie a été construit sur une base solide, creusée à fond sur le roc de l’expansion de la société occidentale, à savoir : sur l’incarcération des individus malades dans des maisons de fous. Dans une société libre, seul l’Etat a autorité pour priver un individu de liberté et seulement s’il a été reconnu coupable d’un crime. Un nouveau principe a donc été nécessaire pour justifier la privation légale de la liberté a des personnes innocentes. La nouvelle " science des  médecins des fous " ou " psychiatrie " a fourni la justification : la démence. De même que les personnes accusées de crime pouvaient être légalement emprisonnées, les personnes diagnostiquées " malades mentaux " pouvaient être légalement enfermées dans des asiles de fous. L’Etat assumait la double obligation de se protéger du fou et de protéger le fou de lui même et autorisait le docteur des fous à mettre en œuvre ce principe. Ainsi s’est faite l’incarcération systématique et forcée des personnes indésirables, des malades mentaux dangereux : ce fût la politique sociale appelée " hospitalisation mentale ".

Dans les années 1950, le principe et la pratique de l’hospitalisation par contrainte du malade mental ont été complétés par le principe et la pratique de la dé-hospitalisation forcée appelée " déinstitutionalisation " . Le terme se rapporte à la politique de traitement des patients par des drogues psychotropes, traitement qui s’est accompagné par leur expulsion des cliniques psychiatriques publiques, leur transfert vers d’autres établissements publics et par le refus à leur ré-admission, même au dépent de leur volonté. Comme l’institutionalisation, la déinstitutionalisation a aussi exigé l’usage de la contrainte sanctionnée par l’Etat. De plus, cette politique est allée à l’encontre de la pratique traditionnelle d’enfermer les fous pendant de longues périodes et a donc aussi eu besoin d’être justifiée. Ceci fut accompli au moyen de revendications motivées par le fait que les drogues psychotropes apportent un traitement efficace à la maladie mentale et que l’intérêt du patient exige qu’il soit libéré de l’hôpital en vue d’une meilleure intégration dans la société.

En 1955 Daniel Blain, directeur médical de l’Association Psychiatrique Américaine, a promis que " les 750000 patients alors en cliniques psychiatriques seraient bientôt rendus à la société et guéris ". La vérité est qu’après le traitement avec des drogues neuroleptiques, les malades mentaux ont tendance à être plus malades qu’auparavant. Beaucoup présentent les effets toxiques des drogues et souffrent d’une perturbation neurologique appelée " dyskinésie tardive ". Pratiquement tous continuent à dépendre de la famille ou de la société pour l’alimentation et le logement. Le contraste attendu entre la clinique psychiatrique et la communauté est un mensonge. Avant la  déinstitutionalisation les psychiatres prétendaient que le meilleur traitement pour les malades mentaux graves était l’hospitalisation à long terme, combinée avec le choc insulinique ou la décharge électrique. Maintenant, ils prétendent que le meilleur traitement pour eux est l’hospitalisation à court terme, combinée avec la médication antipsychotique et la désinstitutionalisation. Or, les deux revendications sont des fables pseudo-scientifiques cachant une politique bureaucratique-psychiatrique impitoyable envers les personnes indésirables. Un rapport britannique sur la politique de santé mentale américaine fait précisément le point : à l ‘Etat de New York, par exemple, un grand nombre de patients psychiatriques a été récemment rejeté des grandes institutions, brutalement, de nuit, et abandonnés errants dans les rues de la ville. L’hiver, tous ces gens sont regroupés et parqués dans des entrepôts géants, semblables aux anciens asiles. Je maintiens que ni l’hospitalisation mentale à long terme, ni la déinstitutionalisation n’ont de rapport avec la maladie, le traitement ou la médecine. Toutes deux sont des politiques légales et socio-économiques utilisant la rhétorique médicale comme prétexte justificatif. Lors de la 2ème guerre mondiale la psychiatrie gagne sa légitimité " pour des siècles ", psychotiques et psychiatres sont également bannis des maisons de fous, placés aux alentours des villes ou à la campagne. Le psychiatre type travaillait dans un asile public et surveillait des spectacles désolants de misère humaine. Entre 1935 et 1955, deux évènements vont radicalement transformer l’image et la réalité de la psychiatrie américaine : l’un est l’afflux de psychanalystes européens, l’autre est l’introduction des drogues antipsychotiques.

La plupart des psychanalystes européens qui ont réussi à échapper au nazisme ont émigré aux Etats-Unis. Londres, où Freud est mort , est devenu le lieu saint du culte freudien. Les Etats-Unis, particulièrement New York, où les analystes influents et leurs riches protecteurs se sont installés, sont devenus la nouvelle base du mouvement. Les psychanalystes étaient généralement plus instruits et plus cultivés que les psychiatres dispersés dans les Forces Armées. Les analystes ont finit par éclipser les psychiatres. Le général William Menninger, chef psychiatre des Forces Armées et jeune frère du célèbre Karl Menninger, était un psychanalyste accrédité. Les deux Menninger étaient des promoteurs doués de la psychiatrie traditionnelle drapée dans la robe séduisante de la psychanalyse. Pour de jeunes psychiatres de la fin des années 40, le psychanalyste avec le cigare, ou au moins la cigarette ou la pipe perpétuellement entre les lèvres, est devenu un irrésistible modèle à imiter. Suite à l’expérience psychiatrique de la guerre américaine, la profession est devenue apparemment psychanalytique. Je dis apparemment parce que l’influence de la psychanalyse sur la psychiatrie était purement " cosmétique " : elle y communiquait son jargon prétentieux ainsi que de fausses revendications thérapeutiques, mais pas son esprit authentique. Représentants détachés du service, les psychiatres avaient quitté leurs hôpitaux et leurs bureaux revêtus d’uniformes. Ainsi mêlés aux autres médecins, ils avaient aussitôt été acceptés comme docteurs véritables avec l’appui de leurs collègues. Le docteur des fous militaire n’a pas pu faire état de compétences médicales spéciales. Son statut de médecin officier était suffisant pour le légitimer en tant que docteur. Ainsi, un fait crucial de vie militaire fonde la reconnaissance du psychiatre comme docteur. Au " névrosé de guerre " était diagnostiqué une maladie nommée " fatigue de combat ". Les militaires présentant ce symptôme devenaient des " pertes humaines neuropsychiatriques " et beaucoup de ces patients ont facilement été guéris. Puisque ces maladies n’existaient pas, cela ne devrait étonner personne ! Pour le militaire, l’incapacité psychiatrique était une évasion honorable des dangers de la guerre. Pour la bureaucratie militaire, c’était une méthode commode pour se débarrasser d’un personnel indésirable. Naturellement, ce n’est pas ainsi que les psychiatres d’armée ont interprété le comportement de leurs patients considérés comme malades véritables ; leurs prescriptions étaient des traitements appropriés. La guerre finie, les psychiatres victorieux sont revenus à la vie civile, déterminés à conquérir l’Amérique par la psychiatrie. " Deutschland uber Alles " avait perdu, la psychiatrie " au-dessus de tout " était lâchée sur la population américaine.

Pendant ce temps la psychiatrie perdait sa légitimité médicale sur le front civil installé en arrière de la guerre ; les psychiatres militaires ont prospéré grâce aux simulateurs définis comme " pertes humaines neuropsychiatriques ". Alors, sur le front civil, les prisonniers des fosses à serpent de l’Amérique ont croupi dans la misère où ils s’étaient habitués, eux et leurs gardiens. Les vétérans psychiatres démobilisés qui avaient passé leurs années de formation dans le service découvraient l’état mental hospitalier cause de l’épouvante que rappellent les horreurs des camps de concentration. Les salles de garde psychiatriques improvisées des hôpitaux militaires fournissaient un environnement beaucoup plus humain que les meilleurs hôpitaux civils d’état. Les éternelles complaintes des malades mentaux, relayées dans l’actualité de la presse, devenaient soudain crédibles. Expressions comme " une fosse à serpent " et " honte d’Etats ", reprises dans les titres de " best sellers ", seraient devenu rapidement populaires. La légitimité médicale de la psychiatrie, celle des hôpitaux, atteint le pire. On disait alors que les psychiatres étaient simplement " gardiens d’entrepôts humains ". Comme pour le portrait de Dorian Grey, le portrait de l’hôpital américain d’état subit une soudaine transformation du héros en bandit. Les deux déclarations suivantes, tirées des adresses des présidents de l’association psychiatrique américaine, à 30 ans de distance, racontent toute l’histoire. W.A White (1925) :  " L’hôpital, comme il est aujourd’hui, est le vrai fondement de la psychiatrie " .H.C.Solomon (1958) : " La grande clinique psychiatrique est désuète, démodée, devenue obsolète…banqueroute sans remède… à liquider aussi vite que possible ". Malheureusement, le rejet des psychiatres de l’institution hospitalière vis à vis de leur thérapeutique n’était pas sincères, mais hypocrite.

INTEMEDE PSYCHANALYTIQUE

L’apparition d’une psychanalyse et d’une psychothérapie de cabinet privé dans les premières décades du XXème siècle introduit un nouvel élément dans l’ordre socio-économique établi de la psychiatrie. Traditionnellement, être psychiatre signifiait être employé d’un hôpital public. Or en Europe, les docteurs juifs ne pouvaient devenir psychiatres. Ils pouvaient cependant devenir généralistes ou neurologues (docteurs des nerfs), écouter et parler à leurs patients, appeler cela psychothérapie ou psychanalyse et vendre leurs services aux clients privés. Le client était au-dessus (on top), le thérapiste au-dessous (on tap). La pratique de la psychanalyse a germé dans le sol du libre marché et en a dépendu pour son intégrité et sa survie. Mais Freud et les premiers analystes ne comprenaient pas le marché et ne soutenaient pas ses valeurs. Ils en ont seulement profité, comme des enfants gâtés profitant de parents riches. Dès que Freud a réussi à avancer, économiquement et professionnellement, il a adopté le style du héros conquérant, auquel il avait toujours aspiré. En 1900 il écrit : " Je ne suis pas du tout un homme de science, ni un observateur, ni un expérimentateur, ni un penseur. Par tempérament je ne suis qu’un conquistador, un aventurier…" Quatre ans plus tard, il ajoute : " je n’ai jamais douté de ma victoire posthume ". A Jung il annoncait que la psychanalyse devait  " conquérir le champ entier de la mythologie. " Son image de " conquistador " cadre parfaitement avec son ambition de conquérir la psychiatrie par la psychanalyse. Il est clair que ni Freud, ni les freudiens, n’ont eu l’intention d’honorer les promesses implicites du contrat psychanalytique. Freud et ses disciples expansionnistes n’ont pas été satisfaits de la limitation qu’ils avaient imposé à leur rôle par contrat, aspirant jusqu’à être des guérisseurs magiques selon la grande tradition des prophètes messianiques. Ils proclamaient de traiter réellement les maladies et que leur traitement était plus scientifique et plus efficace que celui des spécialistes. Peu de psychiatres européens ou britanniques acceptent ce boniment. Mais beaucoup de psychiatres américains influents marchent. Voilà pourquoi la psychanalyse a été si aisément intégrée dans la psychiatrie américaine. Quinze ans après sa visite aux Etats-Unis, Freud se rappelle : " comme je m’arrêtais sur la tribune à Worcester pour exposer mes Cinq leçons sur la psychanalyse, il me semblait d’assister à la réalisation d’un incroyable rêve éveillé : la psychanalyse était reconnue par nombre de psychiatres officiels comme un élément important du traitement médical. " Après la I ère guerre mondiale, les psychiatres américains des hôpitaux embrassaient la psychanalyse et les analystes faisaient de même avec la psychiatrie coercitive d’Etat. La psychanalyse avait son moment de gloire. A la différence de l’Europe, la psychanalyse a été bien reçue aux Etats-Unis. Mais cette réception amicale, comme je l’ai noté, a reposé sur la croyance totalement erronée que la psychanalyse était une méthode efficace pour traiter la maladie mentale. Pendant la 2ème Guerre Mondiale, le statut de la psychanalyse était reconnu alors que son intégrité était détruite par les analystes qui avaient une position non critique de leur rôle comme agents des Forces Armées. Depuis longtemps, la société civile avait délégué au psychiatre la tâche de séparer le sain du fou ; dans l’armée, on lui assignait une tâche analogue : séparer ceux qui veulent se battre et mourir pour leur pays des autres inaptes à cela. Il s’agissait donc de fabriquer des explications pseudo-médicales du refus de mourir pour la patrie dans la bataille. Les psychanalystes, experts en explications, ont joué parfaitement leur rôle militaire. Plusieurs étaient des réfugiés récents du nazisme. Reconnaissants envers leur pays d’adoption, ils étaient heureux de combler les autorités militaires en trouvant " des pertes humaines neuropsychiatriques ". Les nécessités pragmatiques de l’armée trouvaient dans la théorie psychanalytique un allié loyal. Résultat : les psychiatres jargonnant la psychanalyse obtennaient un moment de gloire pour leurs connaissances mystérieuses et leur ardent patriotisme. Pendant la guerre, psychanalyse et psychiatrie allaient ensemble, comme une feuille de placage d’acajou collée à du pin commun. Pendant une brève période, la fascination et le prestige de cette psychiatrie psychanalysée allait s’étendre dans la vie civile. Pure apparence sans substance. Les professeurs des départements de psychiatrie dans les écoles de médecine, les directeurs d’hôpitaux et les psychiatres dans leur pratique privée qui utilisent l’électrochoc sur leurs patients, tous étalaient les lettres de créance psychanalytiques et parlaient le jargon psychanalytique. Dans cette opération, le noyau minuscule de vérité a disparu et la psychanalyse est devenue un culte corrompu ayant renié ses valeurs fondamentales. Il y a incompatibilité entre psychiatrie et psychanalyse: le psychiatre contrôle et contraint, le psychanalyste contracte et coopère. Le premier exerce le pouvoir, le second a l’autorité. La liberté politique permet le respect de l‘Etat pour la propriété privée et sa non-intervention dans les actes entre adultes consentants. La psychanalyse permet le respect du thérapeute pour l’autonomie du client et la non-intervention dans sa vie. Cette situation psychanalytique (idéale) a représenté un nouveau développement dans l’entreprise psychopathologique, introduisant dans la psychiatrie et la société une nouvelle forme de " thérapie " : on ne contraint plus les non-conformistes, on n’enferme plus des personnes à charge, on se borne à conduire une sorte de dialogue confidentiel. Dans la situation psychanalytique, il n’y a , dans le sens médical et psychiatrique du terme, ni patient, ni docteur, ni maladie, ni traitement. Le dialogue entre l’analyste et le patient est thérapeutique dans un sens métaphorique seulement. Purgée du jargon, " la procédure " psychanalytique consiste seulement en écoute et entretien. Ainsi conçue, la psychanalyse n’est plus entendue comme spécialité médicale, ni comme système extra-légal de contrôle social.

Quand Freud remarquait " que l’analyse habille l’américain comme une chemise blanche habille le corbeau ", il aurait été plus proche de la cible si, au lieu de l’américain, il avait dit " le psychiatre " ou la psychiatrie. La psychiatrie n’a rien acquis de la substance réelle de la psychanalyse. Les deux entreprises reposent sur des prémisses complètement différentes et entraînent des pratiques mutuellement incompatibles. Le psychiatre type était un médecin employé d’Etat dans une clinique psychiatrique ; le psychanalyste type (souvent non médecin) était un travailleur indépendant dans un cabinet privé. Le patient psychiatrique type était pauvre, jeté dans le rôle de patient contre sa volonté et logé dans un hôpital public. Le patient psychanalytique type était riche (d’habitude plus riche que son analyste), patient volontaire, vivant dans son propre logement. Le mariage entre le psychiatre et le psychanalyste était une mésalliance du début, chaque partenaire cherchant à profiter de l’autre. La psychiatrie a acquis les plus mauvaises parures de la psychanalyse : une préoccupation au sujet du sexe et du passé, un vocabulaire élastique de stygmatisations et l’empressement à fabriquer des pseudo-explications. De son côté, la psychanalyse a acquis les pires défauts de la psychiatrie : la contrainte, l’hospitalisation mentale et la déloyauté envers le patient. Privée d’intégrité professionnelle, la psychiatrie américaine de l’après-guerre est retombée dans sa vielle habitude d’embrasser des modalités médicales dominantes, à savoir : " plus de drogues et moins de discours ". Le rideau était maintenant prêt à monter sur le nouvel acte du drame de la psychiatrie moderne : la tragi-comédie appelée " deinstitutionalisation ".

Thomas Szasz
(Traduction par Paul Duponchel)


Psychanalyse et psychothérapie

Ceci est la synthèse d'un article très important sur le statut juridique de la psychanalyse en Italie, écrit en juin 2000 par le Professeur Francesco Galgano, Docteur en droit, enseignant à l'Université de Bologne, et expert en la matière, et qui a été publié dans un livre intitulé "Freud et la psychanalyse laïque" par l'éditeur "Théléma".
Il y a lieu de reproduire quelques points qui m'apparaissent plus significatifs pour faire toute la clarté, espérons une fois pour toutes, sur la question suivante.
Il est clair que, si l'on veut, toute personne est libre de définir la psychanalyse: forme de psychothérapie, mais comme cela résulte de la clarté indubitable du présent "avis pour la vérité" dans le système juridique italien, la psychanalyse ne rentre pas du tout dans le cadre de la psychothérapie, et donc n'est pas subordonnée à la loi Ossicini, qui vaut uniquement pour les professions de psychologue et de psychothérapeute. Reste donc à dénoncer la mauvaise foi avec laquelle l'ordre des psychologues, institution qui, en théorie, devrait être là pour donner au citoyen des informations correctes, traite la question en soutenant le contraire de ce qui est écrit dans la conclusion du présent Avis.


Antoine Fratini


Les questions


Si l'on me demande quel est le champ d'application de la loi Ossicini du 18 février 1989.n.56, et en particulier, après l'entrée en vigueur de cette loi, que soit interdit de s'estimer apte - parce que comportant l'exercice abusif (illégal) de la profession de psychothérapeute - à la conduite pratique psychanalytique (cure) d'un sujet (psychanalysant) par celui qui n'est pas titulaire d'un diplôme en médecine ou en psychologie, mais diplômé, comme le plus souvent, en lettres et en philosophie ou autre formation culturelle de base.

        2. Définition législative de la profession de psychologue

L'article 1 de la susdite loi fournissant les normes en matière réglementaire de la profession de psychologue tente une définition de son profil. La norme dispose que "la profession de psychologue comprend l'usage de l'instrument cognitif et de l'intervention préventive, le diagnostic, les activités d'habilitation (aptitude) et de réhabilitation, de soutien dans l'environnement psychologique de la personne: le groupe, les organismes sociaux et tout la communauté; y ajouter au domaine les activités d'expérimentation, de recherche et d'enseignement".
On traite, à l'évidence, d'une non-définition, puisque la proposition se ramène à un pléonasme (une tautologie): la profession de psychologue est "celle qui évolue dans le domaine psychologique".
L'art.35 des normes transitoires prévoit entre autres que "par dérogation des mesures de l'article 3, l'exercice de l'activité psychothérapeutique est accordé à ceux qui sont inscrits soit à l'ordre des psychologues soit aux médecins inscrits à l'ordre des médecins et des dentistes, diplômés d'au moins 5 ans, déclarant sous leur propre responsabilité avoir acquis une formation professionnelle spécifique en psychothérapie, en produisant le document attestant le curriculum de formation avec indication du siège, du temps et de la durée, et de plus le curriculum scientifique et professionnel, précisant l'importance et la continuité de l'exercice de la profession psychothérapeutique. Il appartient à l'ordre de garantir la validité de cette attestation. Les dispositions des articles 1 et 2 sont applicables à la fin de 5 années successives après la date d'entrée en vigueur de la présente loi".
Il paraît opportun de préciser que la loi n.56/1989 n'a ni institué l'ordre professionnel de psychothérapeute, ni la profession elle-même, ni finalement défini le psychothérapeute.

L'activité psychothérapeutique non-définie est confondue improprement par cette loi Ossicini avec la nouvelle profession de psychologue, et même avec la profession médicale.
Les psychothérapeutes finalement seront subdivisés en deux listes, insérés l'un dans le tableau professionnel des psychologues et l'autre dans celui des médecins et des dentistes.
Cela suggère l'impression fausse que l'exercice de l'activité psychothérapeutique est toujours soit commun et subordonné au cursus du diplôme en psychologie ou en médecine et chirurgie, soit à l'inscription à l'ordre des psychologues ou des médecins et dentistes.

Une activité professionnelle historiquement autonome par nature, fonction, et structure (telle la psychothérapie) se trouve confondue par la loi Ossicini avec une autre profession, celle de psychologue et de médecin, qui n'ont que peu ou rien à voir avec la psychothérapie (cf. Bellussi "Le tableau de la psychologie" (p.1184)) ou elles sont le tout ou seulement parties du tout. Le concept de psychothérapie est en effet quelque peu plus vaste que l'activité prise en considération dans les limites de la loi Ossicini.
Au niveau scientifique la psychothérapie a été définie au sens large comme: "l'ensemble des méthodes psychologiques qui sont utilisées pour modifier les troubles mentaux, émotifs et comportementaux. Cela peut arriver par le moyen d'une entrevue individuelle, où le patient et le thérapeute à travers un colloque tentent ensemble de découvrir les conflits, sentiments, souvenirs et images du patient pour pouvoir pénétrer jusqu'au problème actuel. " (cf. W. Arnold, "Dictionnaire de psychologie", Ed.Paoline, Milan, 1990); autrement dit comme un "processus interpersonnel, conscient et planifié, visant à influencer les troubles du comportement et les situations de souffrance avec des moyens psychologiques spécifiques: moyen plutôt verbal mais aussi non verbal, en vue d'une élaboration finale commune qui peut être la réduction du symptôme ou la modification de la structure de la personnalité par le moyen de techniques qui diffèrent selon les diverses orientations théoriques auxquelles on se réfère. " (U. Galimberti, "Dictionnaire di Psychologie", Utet, 1992).

Pour plus complète définition de la psychothérapie on distingue, selon les moments,

Entendue en ce sens large la psychothérapie est:
"Toute méthode de traitement d'un désordre psychique ou somatique qui utilise des moyens psychologiques, et plus précisément la relation entre le thérapeute et le malade; (la maladie, selon l'Organisation Mondiale de la Santé, n'est pas seulement un syndrome organique avec des aspects biologiques, mais un certain trouble de l'équilibre psychophysique de la personne(...), une déstructuration de la personnalité polymorphe qui exige une intervention complexe de type biologique et psychologique); ajoutons: l'hypnose, la suggestion, la rééducation psychologique, la persuasion etc...
En ce sens la psychanalyse est une forme de psychothérapie" (J.Laplanche et Pontalis, "Encyclopédie de la Psychanalyse", Bari, Laterza 1989,p.443).

Mais il y a une forme à ajouter, distincte des formes considérées par la loi Ossicini.
Il faut le dire a fortiori, la psychanalyse est non seulement thérapie mais encore une interprétation classique et analytique de l'histoire, de l'art, de la littérature, de l'anthropologie.
De telle sorte la psychanalyse est engagée dans un environnement culturel varié où peut s'appliquer une psychothérapie prise en compte par la loi Ossicini; ainsi il y a une science et une méthode qui ont une application thérapeutique, mais qui ne s'épuisent pas en elle.

        4. Situation de la psychanalyse traditionnelle

Certains auteurs (cfr. Cipriani in "La fonction psychothérapeutique de la psychologie", p.11) remarquent que la psychanalyse, étant une forme de psychothérapie, ne peut être exercée par personne au dépourvu et exige des conditions selon la loi Ossicini pour exercer l'activité psychothérapeutique. La thèse en résulte sans fondement juridique. Puis-je affirmer que la psychothérapie au sens (technique) plus restreint est différente de la psychanalyse. Celle-ci est souvent opposée aux autres formes de psychothérapie pour une série de raisons, parmi lesquelles la fonction fondamentale de l'interprétation du conflit inconscient et l'analyse du transfert ou résolution du conflit (cf.Laplanche et Pontalis, cit.)
Il y a du reste, déjà quelque temps, que la science, fondée par Sigmund Freud, a pour objet la description générale de l'appareil mental, et non seulement de sa manifestation pathologique.
Elle est étonnante, en tous ses développements successifs et multiples, dont l'importance prise rapidement par l'Inconscient dans le comportement humain. Mais en continuité avec son objet plus général, la psychanalyse vient en connexion avec la thérapie prise comme exploration du contenu psychique profond, auquel les facteurs fondamentaux (transfert et régression) sont gouvernés par l'analyste comme éléments concurrents, durant la cure, pour et par la résolution du trouble.
Le législateur, conscient de la spécificité de la psychanalyse, après un débat parlementaire approfondi, a correctement éliminé du texte définitif la référence à la psychothérapie de l'orientation analytique contenue dans le projet de loi : ainsi la psychanalyse n'est plus jamais mentionnée dans la loi du 18 février 1989 n.56.Cela signifie que les psychanalystes, leurs associations, et écoles sont étrangers au champ d'application de cette loi. L'interprétation ici soutenue est conforme à la lettre de la loi du 18/02/1989.n.56 dans l'esprit du législateur.
Bellusi, dans un écrit sur "Le tableau de la psychologie" in Rev.Amin.Reg.Lom.1995, avec référence au manquant du législateur sur la psychothérapie à orientation analytique: cela peut signifier deux choses :

  1. il y a une position prudente du législateur relative à la réserve particulière proposée et
    donc opportunément exceptée; 

  2. il est entendu que le législateur exclut la psychanalyse et ses associations et ses écoles de la réglementation de la profession de psychologue et de psychothérapeute.

Reprenons :

a) Elle apparaît difficilement soutenable la thèse de l'inutilité de la réserve si nous tenons compte du débat très vif qui était centré en grande partie sur l'opportunité au moins de traiter les psychothérapies orientées analytiquement comme les autres thérapies. Débat assurément non conclu en 1989. Un choix dans le sens de l'inclusion de la psycho-thérapie analytique dans le champ de la psychothérapie (en général) aurait mérité une déclaration expresse... De fait la précision relative à cette inclusion n'a pas été formulée dans le projet.

b) la clé d'interprétation acceptable est celle qui valorise l'exclusion à la lumière de la différence maintes fois signalée entre les psychothérapies à finalité analytique et les autres. Enfin on doit réfléchir à l'exceptionnelle importance universellement accordée à la formation clinique (et, à la maintenance de la profession, à sa supervision) à la planification du parcours psychanalytique, pour rendre compte de l'opportunité de régler avec discernement les psycho-thérapies analytiques et non analytiques.

Aussi dans un livre récent sur la liberté de la psychologie dans " Les cahiers du tribunal Freud " 1999.p41, on lit " je ne peux continuer la discussion sur le fait que la psychanalyse n'est pas une psychothérapie. Elle n'est pas parce qu'elle n'est pas tout simplement: en vertu du principe de non-contradiction. Inversement la psychanalyse est la psychanalyse parce qu'elle n'est pas psychothérapie. "Finalement on ne peut taire que la différence entre la psychanalyse et la psychothérapie est fondée surtout sur l'aspect de la formation professionnelle". (R. Fine, "Histoire de la psychanalyse", Boringhieri, 1982, p. 68 ss.; Galli, "La formation des psychothérapeutes", in "Problèmes de psychothérapie clinique", Milan, 1962, p. 153).
De cette dernière considération sort une autre donnée qui confirme l'interprétation ici soutenue, à savoir que la psychanalyse traditionnelle n'est pas soumise à cette loi 56/1989 et donc étrangère à son champ d'application. En effet, la formation professionnelle spécifique requise par la loi Ossicini en vue de l'habilitation à l'exercice de l' activité psycho-thérapeutique est totalement différente de la formation professionnelle spécifique historiquement requise pour l'exercice de l'activité psychanalytique. Le point précis est que les connaissances techniques et pratiques, et les informations théoriques et culturelles nécessaires au déroulement de l'activité psychothérapeutique au sens de la loi n.56/1989 ne sont pas du tout adéquats à ceux de l'activité psychanalytique. Il est donc évident que la loi n.56/1989 a exclusivement réglementé l'activité psychothérapeutique des psychologues et médecins et non pas l'activité psychanalytique, qui pourtant continue à être subordonnée au régime précédant l'entrée en vigueur de la loi Ossicini.
Alors, pour les psychanalystes, les principes généraux du code civil, lequel règle, à l'art. 2229-38, les professions intellectuelles et distingue, dans leur champ, les professions intellectuelles pour l'exercice desquelles la loi rend "nécessaire l'inscription dans un tableau ou une liste spécifiques (art.2229), à savoir les inscrits à l'ordre de la profession. Une loi en ce sens aura vigueur, comme pour les médecins, et les psychologues, mais non pour les psychanalystes, auxquels on applique seulement les normes générales attribuées par le code civil aux professionnels intellectuels non inscrits au tableau ou à la liste.


En conclusion

Etant donné l'exposé précedent je dis que:

  1. La loi Ossicini ne dicte pas la norme sur la psychothérapie en général et ne fait pas exister
    Une profession réglementée au sens de l'art.2229 du code civil, mais se réfère seulement à la psychothérapie pratique des psychologues et médecins, laissant sans réglementation les psychothérapeutes autres que les psychologues et les médecins, et en particulier les psychanalystes restant soumis au principe général du code civil.

  2. La pratique analytique peut donc être légitimement conduite même par un sujet sans diplôme de médecine ou de psychologie.

  3. Les psychanalystes, non inscrits sur une liste constituée ni sur le tableau du corps des psychologues, médecins et dentistes, n'encourent pas le délit d'exercice illégal (abusif) de la profession de psychothérapeute en tant que la psychanalyse est une profession distincte de la psychothérapie régie par la loi n.56/1989.

Nous devons, pour éviter toute confusion possible, nous munir (décorer!) du titre spécifique de psychanalyste en indiquant l'association ou l'école de psychanalyse dont nous appartenons, sans nous qualifier de psychothérapeutes.

Bologne 12 juin 2000

prof. avv. Francesco Galgano

(Traduction de Paul Duponchel)


Le "noodrome"

LOGIQUE ET TOPOLOGIQUE

Notre travail est une contribution effectivement bien modeste à la logique. Pour nous situer distinguons:

a) la logique genérale b) la logique speciale.

a) La logique generale est plus formelle, plus syntaxique, plus stratégique, que la logique spéciale. En fait il y a comme des degrés d'ordre dans ces couples analogiques ou métaphoriques:

-formelle-materielle: "technique"

-syntaxe-sémantique: "langue"

-stratègie-tactique: "guerre"

Ainsi la logique propositionnelle est formelle, syntaxique, stratégique par rapport à la logique du prédicat, Car celui ci donne une matière à "p" qui devient "ax" (compréhension "a", extension "x"): "p = ax". Le calcul du prédicat donne un sens au calcui propositionnel, mais ce dernier devient forme, syntaxe et strategie pour les démonstrations scientifiques mathématiques, physiques et pourquoi pas psychologiques.

La logique des propositions compose et calcule dans les "categories" (kantiennes) de la qualité (O,l) (faux, vrai) et de la relation (et, ou) (et dérivés: = , w).

La logique determinative du prédicat "ax" quantifie son extension "x" et modifie sa compréhension "a".

b) La logique spéciale, ou matérielle, ou dialectique, on dit appliquée, se divise en: épistémologie et methodologie. L'épistémologie etudie: 1) en axiomatique: les principes de la science (axiomes, postulats, définitions, divisions-partitions, hypothèses, théories, systèmes, abstractions et ses degrés, notations et symboles). 2) Les démonstrations (déductions, inductions, réductions, traductions, dont experimentations).

- La méthodologie etudie la méthode (voies et moyens) commune et propre aux diverses sciences (ex. la statistique).

La "topologique" est une partie de la méthodologie correspondant à un domaine d'application de la logique générale (du prédicat et donc de la proposition) à l'espace-temps où se développent les "phénomènes" naturels. Cette application a toute une histoire qui trouve son apogée dans le système kantien avec ses trois critiques de la"raison pure",de la "raison pratique" et du "jugement". Le mot "topologique" est utilisé pour se distinguer de la topologie qui applique une algèbre analytique à la géométrie. Ici c'est la logique mathématique qui est appliquée à l'espace-temps.

SITUATION

Allons-y pour une présentation très relaxe sur le thème du "noodrome". Par ce mauvais néologisme j'imagerais le thème central de ma recherche depuis quelques années. Comme si le cerveau était le champ de course de l'entendement, pour ne pas dire de la conscience.

Bien que ‘68 soit une charniere pour toute cette histoire, cela commence vers 1950, avec la lecture de la logique de Serrus: son exposé des 16 modes ou graphes des connecteurs binaires me reste à la gorge comme une bouchée indigeste. Je comprends que je ne comprends pas et sans bien savoir pourquoi je le mets en réserve comme un outil dont on se servira plus tard, à l'occasion.

Je me suis alors interessé à la philosophie avec Descartes, Spinoza, Leibniz, Kant, Hegel, Marx, Nietzsche, Freud, Bergson, Destouches, Sartre, Piaget… Oui Piaget avec son étude des 256 modes de la logique ternaire des propositions.

Quand on ouvre un manuel de logique mathématique moderne, par ex. de Kleene, on y trouve trois parties:

1) calcul propositionnel 2) calcul des prédicats 3) calcul des prédicats avec égalité. Ces parties préparent une étude des fondements des mathématiques autour des notions difficiles de "consistance", "complétude", "decidabilité". Tout cela est intéressant, mais un peu esotérique. On a l'impression d'être assis sur un trésor fabuleux de nouveaux concepts qui restent inutilisés, inexploités. Si l'on regarde du coté de l'algebre, de l'analyse et de la géométrie, on constate une extraordinaire exploitation des concepts (dits clairs et distincts) qui a rendu possible l'essor des sciences physiques et naturelles et de leurs applications techniques.

D'un autre côté apparaissent le champ des sciences humaines: psychologie, linguistique, ethnologie… et la philosophie de plus en plus réduit à la métaphysique-éthique. Pour faire court disons qu'il y a dans la tradition philosophique, surtout depuis la "critique de la raison pure" de Kant, une nouvelle science qui apparait comme une partie de la logique générale et qu'on pourrait appeler "topologie" ou pour bien la distinguer; "topologique". Il s'agit des quatre catégories kantiennes: qualité, quantité, relation, modalité, matrices de formes a priori de la raison qui vont s'appliquer aux formes a priori de l'espace-temps qui structurent nos sensations. Bien entendu Kant ne connaissait pas la logique mathématique, mais il a cependant jalonné, balisé, la topologique fùture. Ainsi les notions de jugement (et d'idée) transcendantal, de jugement synthétique a priori, de jugement analytique vont trouver Ieurs opérateurs en logique propositionnelle. Par exemple, la loi des formes normales conjonctives et disjonctives va permettre de mieux comprendre les rapports entre le transcendantal et, disons, le phénoménologique, entre l'idée et le concept. Piaget, inspiré par Kant, va développer cette topologique et l'appliquer à une psychologie génétique. Parrni d'autres on peut dégager le concept de Tableau de Piaget (TP)n dont on fera la théorie. On doit remarquer que Piaget a curieusement rnanqué la psychanalyse qui se prêtait bien à une topologique, comme l'a essayé Lacan.

Je citerais volontiers un passage de Joyce Mc Dougall, psychanalyste, illustrant, sans le mot, le concept de noodrome.

"Mon opinion c'est que nous ne sommes pas là pour faire tomber les solutions du passé, mais pour créer un cadre à l'intérieur duquel d'autres solutions plus créatives pourront naître; que celles-ci remplacent ceIles du passé ou qu'elles s'y ajoutent. Il faut surtout espérer que le sujet y découvrira enfin un espace psychique élargi à partir des lieux où se tenaient les luttes contre le resurgissement des traumatismes du passé" (Revue Française de Psychanalyse, 3, 1988, p.610).

LOGIQUE ET PSYCHANALISE

Jacques Lacan écrit (Ecrits p.239) "L'extrême complexité des notions mises en jeu en notre domaine fait que nulle part ailleurs un esprit, à exposer son jugement, ne court plus totalement le risque de découvrir sa mesure". Découvrir sa mesure, voire son ridicule, à vouloir servir (sur un plateau) aux praticiens de l'analyse une théorie! Une théorie qui permettrait de comprendre des textes énigmatiques sur l'hystérie: "L'hystérique captive cet objet dans une intrigue raffinée et son ego est dans le tiers par le medium de qui le sujet jouit de cet objet où sa question s'incame" (p.303).

Or voici un hiéroglyphe de ce labyrinthe:

P = (Q = (R&S) )

Dans cette partie carrée où 4 lettres S P Q R (voyons: sénatus populusque romanus) représentant des instances et des objets, s'afrontent an moyen d'opérateurs divers: = et ( ). Question en suspens, poire pour la soif qu'assouvira une bonne dose de toplogique à la manière de Lacan.

Pour débroussalller cette jungle où prolifèrent "lalangue" avec ses phonèmes, ses monèmes, ses paradigmes, ses syntagmes, ses mythèmes... il faudra remonter au noodrome articulant la matrice logique, les tableaux (de Piaget, de Lacan), l'homologie, les transformations (holo, hémi), la topologie... Comme le laisse entendre Lacan, une analyse didactique ne peut être valable que si le guide de l'apprenti-élève dispose d'une théorie " vraie " où s'articulent en somme une logique dialectique et une linguistique rhétorique.

La dernière topique freudienne des instances ou "métapsychologie" opère une rupture (épistémologique) avec la métaphysique où s'appuie la psychologie générale traditionnelle. Corps, âme et esprit sont remisés au magasin des accessoires (noumènes, masques) et remplacés par le triangle "ça, moi, surmoi". Ainsi vogue la "galere" analytique, en tétraèdre au Monde de l'Autre. Le sujet freudien est écartelé "sur le divan"! Ainsi la metapsychologie de Freud "tient lieu" de la métaphysique classique. Elle effectue la reduction phénoménologique et la mise entre parenthèse de la structure hiérarchique corps-âme-esprit pour des raisons sémantiques et cliniques; mais les deux ne sont pas incompatibles. À la métaphysique de justifier ses prétentions de fonder les autres sciences y compris la psychanalyse.

En tous cas la metapsychologie est la phénoménologie, la topique de l'espace-temps où se tient, se développe la psychanalyse; elle est une topologique du "noodrome".

"On voit comment la formalisation mathématique qui a inspiré la logique de Boole, voire la théorie des ensembles, peut apporter à la science de l'action humaine cette structure du temps intersubjectif, dont la conjecture psychanalytique a besoin pour s'assurer dans sa rigueur'' (Lacan, Ecrits, p.287).

FREUD ET PIAGET

Le cerveau est progressivement occupé par des (TP)n, n = 0, 1, 2, 3.. . Le (TP)n est un tableau, dit de Piaget, qui représente toutes les relations d'intersection, de réunion et de complémentarité entre n objets.Un (TP)n est facilenient réalisable quand le nombre d1objets n ne dépasse pas 3. Ainsi pour n = 4 il y a 65536 cases, pour n = 5: 4294967296 cases! Cependant on peut toujours calculer la formule d'une case avec un crayon ou un ordinateur. Mais heureusement les concepts opérateurs, de base, seuls indispensables à lanalyse, appartiennent aux (TP)2 et 3 : 16 et 256 cases.

La préhistoire de la personnalité, avant la naissance (période foetale) est celle de la formation des facultés dites innées, ou (TP)2. Lhistoire commence a la naissance et jusquà plus ou moin 4ans: constitution du (TF)3. Aux extrémités du (TP)n deux éléments neutres: e 0 = l'inconscient absolu, le sujet ou ça; e1 = le monde des objets. Les instances moi et surmoi vont se constituer par des synthèses (équivalence: = ; exclusion: w) entre chacune et les trois autres instances combinées 2 à 2, en segments de vue. Imaginez un tétraedre: 4sommets, 4 faces triangulaires, 6 arêtes. Paradoxe: chaque instance ou point de vue "est" 3 coexistences ou segments de vue. Le moi et le surmoi oscillent selon les points de vue entre ça et monde, entre O et 1 du tableau.

Conséquence spectrale, une théorie de l'equivoque: Chaque case du (TP)n représentant une relation opératoire logique, est analysée en trois phases à 2 niveaux de l'(in)conscience:

soit cognitive affective active
6 arêtes raison pulsion comportement
segments entendement volonté conduite

Ex: lopérateur ^ est analysé en:

conjonction plaisir

exhibition

contact joie satisfaction

Les (TP)n constituent une syntaxe potentielle que l’experience du sujet-ça au monde réel va progressivement ensemencer d'objets et de relations. La syntaxe devient une sémantique et réciproquement. L'histoire de l'homme individuel est analogue à une série géologique de stratifications sédimentaires (primaire, secondaire...). Plus les couches sont proches du prirnaire (TP)3, plus elles sont profondes, résistantes, cuirassées et inconscientes.

La psychanalyse trouve dans les (TP)2 et 3 le lieu précis d’où " ça parle ", où vont s' enraciner les trois phases de la pathologie:

cognitive: psychose ex. paranoia

affective: névroses ex. obsession

active: hystérie ex. épilepsie.

Le (TP)3 est une nosographie analytique. Tous les concepts découverts par Freud vont s’y placer naturellement dans une structure: syntaxe sémantique. Or cette syntaxe a été très étudiée par le psychogénéticien suisse Jean Piaget. Il en a dégagé un déterminisme psychologique régi par des suropérateurs de transformation des suites d'évaluation des cases (INRC) que l'on a géneralisé en hémitransformation des 2 parties de la suite. Ainsi " ça marche " Grace à cette théorie de l'équivoque, les écoles de psychologie de Piaget et de Freud travaillent de concert. On pourra traduire en relations logiques du (TP)3 les concepts d'objet, d'imago, de complexe doedipe, de castration, de pulsion totale ou partielle, de narcissisme, de choix ou de rejet d’objet pulsionnel ou narcissique…

Si cette théorie est vraie, elle pourrait révolutionner toutes les disciplines qui s'intéressent à la psychologie.

- Les mathématiques: car tous les objets et relations mathématiques sont déterminés par le cerveau avec ses lois, sa conscience et ses instances qui analysent.

- L'informatique procédurale et déclarative: car on atteint la syntaxe sémantique fondamentale. On peut aussi constituer des systèmes experts pour servir l'analyste.

- La linguistique: car le signe linguistique arbitraire et conventionnel (phonèmes et monèmes) est une relation opératoire de même nature que l'image onirique. Ce qui est paradoxal: il est necessaire que l’operateur linguistique appartienne au (TP)2. La langue orale et écrite se constitue dans le (TP)n par juxtaposition séquentielle et double articulation.

Paul Duponchel


Maladie mentale: le phlogyste de la psychiatrie

"Dément n’est pas l’homme ayant perdu la raison. Dément est l’homme qui a tout perdu hormis la raison"
Gilbert K. Chesterton

En physique, les mêmes loies expliquent pourquoi les avions volent et pourquoi ils précipitent. En médecine, les mêmes principes expliquent pourquoi les personnes vivent et pourquoi elles meurent. En psychiatrie, au contraire, on utilise des complexes de règles différents pour expliquer le comportement sain et le comportement malade : le premier est attribué à des motivations (choix), tandis que le second est attribué à des causes (maladies).
Dieu concède la Justice Divine sans distinction entre les personnes saines et malades. Penser d’en savoir davantage serait trop prétendre. On retient que les génies sont responsables de leurs actions créatives, tandis que les "fous" ne le seraient pas vis à vis de leurs actions destructives. Ceci mène à l’absurde conclusion selon laquelle la prise de mesures sur le plan civil à l’égard des malades mentaux et la protection de ces derniers sont des pratiques compassionnelles, justes et scientifiquement limpides. La maladie mentale se présente à la psychiatrie comme le phlogyste se présentait jadis à la chimie. La systémation de la chimie comme étude scientifique et comme explication de la matière dépendait de la disposition du chercheur à reconnaître et à admettre la non-existence du phlogyste. De la même manière, la systémation de la psychiatrie comme étude scientifique et comme explication du comportement humain dépend de la disposition des psychiatres à reconnaître et à admettre la non-existence de la maladie mentale.

L’ERREUR EPISTEMOLOGIQUE CONGENITALE DE LA PSYCHIATRIE

Benjamin Rush (1745-1813), patriote américain, signataire de la Déclaration d’Indépendance, travaillait en qualité de médecin généraliste à l’Armée Continentale, enseignait la médecine et était doyen de l’école de médecine de l’Université de Pensylvanie. En 1774 il déclara : "soigner l’humanité du vice pourra devenir un jour l’objet des médecins, comme c’est aujourd’hui l’objet des prêtres". C’est précisement en cette opération de médicalisation que se trouve l’erreur fondamentale de la psychiatrie.
Afin de se distinguer des docteurs en théologie, les médecins ne pouvaient simplement affirmer de protéger les personnes du péché ou du vice, comme avait dit Rush. La méchanceté restait, après tout, un concept moral. Les docteurs en médecine devaient au contraire affirmer que la méchanceté était une folie, que l’objet de leurs études n’était point l’âme ou le libre arbitre, mais un objet matériel, un corp malade. Cependant, Rush ne s’est pas limité à appliquer ce raisonnement à certaines formes de comportement uniquement, il a aussi décreté que "le mensonge est une maladie corporelle… le suicide est une folie… le dégoût, la honte, la peur, la rage, l’incapacité vis à vis des actes légaux sont des folies passagères". Aujourd’hui, certaines de ces attitudes et bien d’autres autant indésirables sont largement admises comme étant de vraies maladies (" désordres chimiques du cerveau ") prouvées par les découvertes de la science neurologique.
La science naturelle moderne prend appui sur des loies libres de l’influence du désir ou de la motivation humaine. En médecine il n’existe pas de complexes théoriques différents pour expliquer les fonctions corporelles normales et anormales. En psychiatrie la situation est exactement le contraire: un complexe de principe explique le comportement "rationnel" de la personne saine d’esprit et un autre explique le comportement "irrationnel" de la personne non saine d’esprit. Le premier est vu comme un agent moral actif (par exemple quelqu’un choisit sa propre fiancée), le second est vu comme un corp ou un objet passif (soumis aux effets des forces nocives biologiques, chimiques ou physiques produisant dans le cerveau des maladies dont la manifestation peut être, par exemple, une irrésistible impulsion homicide).
La "névrose épileptique", écrivit Sir Henry Mausley (1835-1918), fondateur de la psychiatrie britannique moderne, "peut se transformer en une explosion convulsive de violence… Vouloir responsabiliser une personne mentalement malade du contrôle d’une telle impusion… dans certains cas est autant erroné que de vouloir responsabiliser un homme à l’égard de sa propre strychnie". Il s’agit ici d’une analogie fausse et trompeuse. Tuer consiste en une action coordonnée, tandis que la convulsion est une action non coordonnée des muscles, un événnement.
Nous allons fiers de notre interminable éffort pour vaincre tout préjugé à l’égard des différences de genres et de races. De la même manière nous sommes encore plus fiers d’avoir créé un complexe de principes psychiatriques différents pour la neuro-anatomie et neuro-physiologie des personnes saines et non saines d’esprit.
La combustion est mieu expliquée par l’oxydation, un procéssus réel, que par le phlogyste, une substance imaginaire. Le fait d’attribuer toute action humaine à un choix, solide soutient de notre existence sociale, explique mieu le comportement humain que ne le fait l’attribution de certains actes blâmés à une maladie mentale imaginaire. Malgré l’existence d’un cerveau "irrationnel", la personne demeure un agent moral dont les actes répondent à des motivations: elle désire ou choisit de faire ce qu’elle fait. Les cérébropathies sont des maladies qui limitent effectivement la liberté d’action du malade, mais pas leur condition d’agents moraux.

REPONDANT AUX OBJECTIONS

Selon la théorie psychiatrique, certaines actions humaines sont attribuées à des causes matérielles. Quand et comment chercher une explication causale à una attitude personnelle? Dans les occasions où l’attitude d’une personne nous semble insensée mais nous ne nous sentons pas de lui en attribuer la faute. Nous cherchons donc une excuse camouflée en explication au lieu de chercher une simple explication qui ne soit ni déresponsabilisante, ni criminalisante. Rendre une personne responsable des propres actes ne signifie pas lui attribuer des fautes ou des mérites, mais le considérer uniquement en tant qu’agent moral. Il est certainement faux de croire que le fait de présenter une excuse-explication pour une action quelquonque signifie démontrer que la personne ne possède pas de motif pour agir. Trouver une excuse pour faire "x" ("la voie de Dieu me l’a ordonné") ne veut pas dire être sans motif pour agir. Au contraire: ce que nous avons démontré jusqu’à présent n’est point l’absence de motivation, mais que les motivations sont fausses ("trompeuses", "folles", "démentes"). Nous concluerons donc que ses comportements sont le produit d’un leurre déterminé par la folie ou l’insanité mentale. Pourtant, jusqu’à présent nous n’avons encore rien prouvé, nous n’avons fait que postuler le problème. Le "patient mental" qui attribue ses propres actes incorrects à des "voix" n’est pas une victime, un robot répondant à une impulsion irrésistible. Au contraire, il s’agit d’un agent moral qui rationnalise son comportement en lui attribuant une irrésistible autorité. L’analogie établie entre une personne qui "entend des voix" et un objet, par exemple un ordinateur obéissant à un programme, est fausse. Le patient mental qui répond au commendement de "voix" ressemble à la personne qui obéit au commendement d’autorités supérieures, par exemple l’homme-bombe qui s’immole au nom d’une cause divine. Dans les deux cas, les personnes sont des agents moraux, même s’ils ressemblent à des objets ou à des esclaves agissant pour exhauster le voeu d’un Autre représenté par Dieu ou par le démon.
Ces représentations sont des métaphores drammatiques qui peuvent être ou ne pas être inteprétées comme vraies, aussi bien par l’auteur que par la collectivité. Ce n’est pas un hasard si ces "voix" n’ordonnent jamais au schizophrène d’être gentil avec sa propre femme. Voici pourquoi l’acte d’être gentil avec sa propre femme n’est pas n’est pas un genre de comportement auquel nous voulons attribuer une explication causale (psychiatrique). Et ceci est valable pour lui comme pour nous. Assurément, il y a de la méthode dans la folie.

Thomas Szasz
(Traduction de Antoine Fratini)


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